給誰用？什麼時候用？怎麼用？
身居臨床一線的你，想必抗生素的應用原則已經瞭然於心。那麼你又是否清楚，重症監護室（ICU）的抗生素應用需遵循的原則與要點？
在今年中華醫學會第二十四次全國兒科學術大會上，來自首都醫科大學附屬北京兒童醫院急診科的王荃教授與我們分享了“抗生素與ICU的那些事”。
王教授首先肯定了抗生素的價值，抗生素的出現挽救了眾多生命。但無法忽視的是，抗生素的應用也造成難以預估的危害，如抗生素相關不良事件、耐藥性增加、艱難梭菌感染、微生物組群的變化等等。
統計數據表明，2011年，超過2億6000萬個抗生素處方從美國的門診藥房發出，其中約30%是完全不必要的。
當前，對人類健康而言，最大的挑戰是細菌耐藥問題。合理應用抗生素也成為了ICU面臨的最大挑戰之一。
如何確保抗生素的合理應用？王教授提出了ICU抗生素使用繞不開的3個問題，即：給什麼人用？什麼時候用？怎麼用？
1. 什麼人要用抗生素？
王教授介紹，早期及時給予抗生素是改善膿毒症和膿毒性休克患者預後的里程碑式治療。
因此，應首先判斷患者是否存在感染或疑似感染 [根據白細胞計數、降鈣素原（PCT）等參數] ，隨後判斷患者的急性臟器功能障礙是否繼發於已知的或疑似的感染。對診斷為膿毒症或疑似膿毒症的患者，應在第1小時或更早給予抗生素治療。
統計數據表明，初始抗生素治療每延遲1小時，患者的死亡風險升高4%~7%。
與之相對，什麼人不應該使用抗生素？
王教授指出，給溺水患者預防性使用抗生素並不能改善預後；入住ICU並診斷為膿毒症的患者中，僅有不足60%的者可明確為感染或可能存在感染；白細胞升高並非感染特異性指標，無休克徵象時，可密切監測病情，收集相關證據，給予針對性抗生素治療。
1.1
可靠指標——PCT
那麼，臨床中判斷患者細菌感染與否，有哪些重要的指標可以作為參考？
血清降鈣素原（PCT）是反映嚴重細菌性炎症和膿毒血癥的可靠指標。PCT具有如下特點和注意事項：
一般情況下，PCT≥0.5 ng/mL被認為是診斷細菌感染的陽性指標。
PCT於感染後3~4小時上升，6小時達到高峰，持續24小時，半衰期為25~30小時，非感染個體的PCT正常值為0.033±0.003 ng/mL。
抗生素治療可使PCT迅速下降，動態監測有助於指導臨床停用抗生素，PCT持續升高可能提示感染持續存在。
PCT可能會假陰性：感染早期、局灶性感染、結核感染等。
PCT可能會假陽性：急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）、瘧疾、新生兒、腫瘤、創傷/手術、自身免疫性疾病等。
PCT不能明確感染灶，也不能區分細菌、真菌或假陽性菌、陰性菌的感染。
PCT結果不能代替臨床判定，可輔以其他檢測方法提高準確率。
1.2
病原微生物的檢測
除反映感染的PCT外，病原微生物的檢測對ICU抗生素的選用具有十分重要的參考價值。病原微生物的檢測具有如下特點與注意事項：
檢測方法眾多：塗片、培養、組織病理、免疫學技術、聚合酶鏈式反應（PCR）、高通量測序（NGS）。
病原微生物檢測結果陽性，並不意味著患者一定存在感染或感染一定由檢出的病原體所致，需結合標本質量、採集部位、病史及其他檢測結果綜合分析。
不同部位標本檢測出同一種病原體，其代表的臨床意義可能不同（如草綠色鏈球菌，感染性心內膜炎患者血培養陽性應考慮血流感染，而肺部感染者支氣管灌洗液培養陽性時則應除外定植）。
疑似感染時，必須結合病史、臨床症狀體徵、其他檢測結果、送檢時機、懷疑病原學微生物種類、基礎疾病等綜合考慮，選擇適宜的檢測方法。
沒有一項技術可以通過從標本中識別微生物來直接判定機體是否感染該病原體。
2. 什麼時候用抗生素？
王教授指出，拯救膿毒症運動（SSC）建議所有膿毒症和膿毒性休克患者應立即接受抗生素治療。
因此，
對於明確為細菌感染的各種程度膿毒症，應儘早應用抗生素；疑似/明確診斷膿毒症並伴有休克者，抗生素使用越早越好。需要指出的是，給予抗生素可能僅對膿毒性休克者有益，對於無休克的膿毒症患者而言，現有證據模稜兩可。儘管如此，研究證據表明，患者在等待感染“確認”的過程中，對疑似膿毒症患者的抗生素使用持保守態度所帶來的風險可能遠大於及時使用廣譜抗生素的風險。
而對於未出現膿毒性休克、無明確細菌感染證據的患者，抗生素決策可考慮稍緩一步，通過密切監測臨床、蒐集更多的臨床證據，並權衡抗生素應用與否的風險，做出合適的判斷。
3. 怎麼用抗生素？
指出在明確/疑似膿毒症患者應用抗生素的重要意義後，王教授又特別強調：適宜的抗生素治療不等於經驗性廣譜抗生素治療。
這是因為，隨膿毒症發病率的逐年升高以及廣譜抗生素的廣泛使用，抗生素濫用及其相關危害的風險可能隨之升高。研究表明，20%的患者出現藥物不良反應、難辨梭菌結腸炎的發病率上升，可歸因死亡率增長了1倍。
因此，理想的膿毒症的抗生素治療應針對個體量身定製，以最大限度地滿足適宜抗生素治療的可能性。膿毒症的經驗性抗菌治療應首先考慮感染的微生物學和存在多重耐藥的危險因素，並結合流行病學、微生物學和宿主因素調整抗生素，還應結合本地/本院微生物的流行模式、易感性、藥敏情況等加以考慮。
另外，在抗生素的應用療程方面也頗有學問。王教授指出，細菌感染的許多症狀和體徵系細菌引起的炎症反應，而非活菌直接導致。研究數據證明，抗生素治療持續時間過長可導致抗生素的浪費，選擇性壓力增加，產生抗生素耐藥，藥物療效下降等。
小結
■ 感染首先是臨床診斷，所有的感染診斷都應基於患者的臨床情況，脫離患者的任何化驗檢查都沒有意義；
■ 新的診斷工具有助於區分細菌和非細菌感染，可能為抗生素的精準使用提供更有效的解決方案，但需進一步研究明確；
■ 早期的抗生素策略必須與對抗生素管理的全面承諾相結合，強調合理的抗生素處方，避免不必要的抗生素使用對減少抗生素相關的藥物相關不良事件（ADE）可能造成的危害十分重要。
■ 在現有的抗生素使用策略中，減少抗菌藥物的使用時間（即縮短療程）可能是最安全的，但迫切需要更多研究以確定最短時間。
期望在不久的將來，人們在抗生素使用的問題上將不再侷限於“誰能用？”、“什麼時候用？”以及“怎麼用？”，而是越來越多地著眼於“為了什麼？”與“付出了什麼？”
本文首發：醫學界兒科頻道
報道專家：首都醫科大學附屬北京兒童醫院急診科 王荃教授
本文整理：醫學界NCCPS 2019報道組-何沙鷗
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