“這一研究填補了隨機對照試驗的空白，能夠幫助醫生更好進行臨床決策。”
治療高血壓的藥物品種繁多，在目前的臨床用藥中，新診斷患者的起始治療涵蓋五大類藥物，但關於孰優孰劣，除特殊人群外並無明確的優先推薦。
這一臨床常規做法遭到了《柳葉刀》最新發表的一項研究的挑戰。來自加州大學洛杉磯分校（UCLA）、哥倫比亞大學（Columbia University）等合作團隊的跨國研究，對近500萬高血壓患者的分析表明，實際臨床上某些不常用的藥物反而對於心血管事件的預防效果更好，副作用也更小。
根據研究團隊介紹，研究包含了全球約10%高血壓患者的數據，是目前最全面比較高血壓患者不同初始治療與心血管結局的研究。
現有證據對降壓藥物的選擇缺乏指導
包括《中國高血壓防治指南》在內的大多現行指南，建議常用的五大類降壓藥物均可作為初始治療用藥，包括鈣通道阻滯劑（CCB，“地平”類為主）、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI，“普利”類）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB，“沙坦”類）、利尿劑（“噻嗪”類為主），以及β受體阻滯劑（“洛爾”類）。
除了推薦優先使用長效藥物，根據特殊人群的類型、合併症選擇針對性的藥物，對於大部分普通高血壓患者，很少有證據幫助醫生決定具體首選哪一類藥物。
瞭解真實世界中初始治療藥物選擇的影響，正是這項研究的目的所在。研究作者之一，美國哥倫比亞大學（Columbia University）George Hripcsak教授指出，“隨機化的臨床試驗通常是在高度明確的患者人群中證明藥物的有效性和安全性，但真實世界中，我們會遇到更多樣化的各種患者。”
真實世界大數據帶來新洞見
為了獲得可靠、有意義的結論，研究團隊通過一種名為LEGEND的大數據方法來收集和分析數據。基於這種方法，不同的研究人員能夠分享標準化的數據、最大程度減少偏差。
研究最終覆蓋了來自美國、德國、韓國和日本4個國家共490萬名患者在1996年7月至2018年3月的醫療保險和電子健康記錄數據，這些患者在初診為高血壓後的起始治療都是單一降壓藥。
數據顯示，48%的患者第一種降壓藥屬於ACEI類，19%的患者以CCB類降壓藥作為起始治療，噻嗪類利尿劑和ARB類分別有17%和15%。
在急性心梗、因心衰住院或因中風住院這3個主要指標，以及6個次要指標和46個安全性指標上，研究團隊統計了超過2萬個比較數據，雖然大多數指標上，各類藥物的效果相似，但有幾項顯著差異引起了研究團隊的注意：
與最廣泛處方的一線藥物ACEI相比，首選噻嗪類利尿劑的患者，心梗發作風險降低16%，因心衰或中風而住院的風險都降低了17%。
與其他一線藥物相比，噻嗪類利尿劑發生低血鉀和低鈉血癥的風險約高2-3倍。
與服用噻嗪類藥物作為起始治療的患者相比，首選ACEI的患者有19種副作用發生率更高，包括全因死亡率、心血管疾病死亡率、血管性水腫、短暫性腦缺血發作、痴呆症、腎臟疾病、血小板減少、胃腸道副作用和咳嗽等。
在CCB中，非二氫吡啶類藥物（維拉帕米、地爾硫䓬）的療效不如所有其他一線藥物類別。
研究團隊估計，如果在初始治療中，首選ACEI藥物的患者改用噻嗪類利尿劑，可以避免3100例主要心血管事件，相當於每1000個患者中就有1.3人可以避免心梗、或因心衰、住院而中風。
▲選擇噻嗪類利尿劑組為降壓起始治療，可以減少心梗等事件的風險（圖片來源：Pixabay）
填補臨床試驗空白
降壓治療的首選藥物是什麼？這個問題在臨床試驗中並未得到詳盡的解答。比如，《中國高血壓防治指南》指出，對於不同藥物類別的對比，臨床試驗主要探討較新的降壓藥如CCB、ACEI、ARB等與傳統降壓藥如利尿劑、β受體阻滯劑。雖然就特定併發症而言仍有差別，不同聯合治療的結果也有差異，但藥物之間的差別總體很小，降低血壓是這些降壓藥物減少心腦血管併發症的最主要原因。
Hripcsak教授表示，“這一研究填補了隨機對照試驗的空白，能夠幫助醫生更好進行臨床決策。”
雖然不同國家地區的臨床情況可能有所差異，但這些發現對中國也不乏借鑑意義。根據中國高血壓合理用藥指南（第2版），就單一用藥而言，多項研究顯示中國患者CCB的服用率最高，超過半數，而利尿劑服用率小於10%，部分研究顯示ACEI單藥服用率高於利尿劑。
隨刊一併發表的社論指出，雖然研究沒有回顧合併用藥的情況，也缺乏對部分特殊人群的分析，但這項研究嘗試解決了尚無明確答案的臨床問題，更為真實世界臨床大數據分析帶來了新的分析方法，有望澄清更多臨床問題，進一步完善循證醫學。
[1] Marc A Suchard, et al., (2019). Comprehensive comparative effectiveness and safety of first-line antihypertensive drug classes: a systematic, multinational, large-scale analysis. The Lancet, 10.1016/S0140-6736(19)32317-7
[2] Most prescribed blood pressure drugs may be less effective than others. Retrieved Oct 25, 2019, from https://www.eurekalert.org/pub_releases/2019-10/cuim-mpb102319.php
[3] Christopher W Ives, et al., (2019). What is the first choice for blood pressure treatment?. The Lancet, 10.1016/S0140-6736(19)32461-4
[4] 中國高血壓防治指南2018 年修訂版
[5] 國家衛生計生委合理用藥專家委員會，中國醫師協會高血壓專業委員會. 高血壓合理用藥指南（第2版）, DOI: 10.12037/YXQY.2017.07-07
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