脑血管病高危人群管理

中国脑血管病临床管理指南——脑血管病高危人群管理

中国目前约有高血压患者2.7亿，糖尿病患者1.1亿，血脂异常患者1.6亿，而且这些卒中高风险人群的数量还在继续攀升。大量研究证明，减少脑血管病危害最有效的方法是重视一级预防，即针对脑血管病的危险因素积极进行早期干预管理。接前述介绍高血压、糖尿病、血脂异常、心房颤动的危险因素管理（中国脑血管病临床管理指南（节选版——卒中组织化管理），本期介绍其他几项危险因素的管理。

1.卒中危险因素控制

1.1 不可干预因素

1.2 可干预因素

1.2.1-1.2.4 高血压、糖尿病、血脂异常、心房颤动

1.2.1.5 其他心脏病

推荐意见：

· ST段抬高型心肌梗死及无症状左心室壁血栓患者可采用维生素K拮抗剂抗凝治疗（Ⅱa类推荐，C级证据）。

· ST段抬高型心肌梗死及前尖壁运动不能及反常运动患者可考虑采用抗凝治疗（Ⅱb类推荐，C级证据）。

· 对于窦性心律且无其他抗凝适应证的心力衰竭患者，不推荐常规维生素K拮抗剂抗凝治疗（Ⅲ类推荐，B级证据）。

· 既往发生过栓塞事件的二尖瓣狭窄患者或伴左心房血栓的二尖瓣狭窄患者，推荐采用维生素K拮抗剂抗凝治疗（Ⅰ类推荐，B级证据）。

· 对于瓣膜置换术后的患者，应就诊于心血管专科门诊，根据患者的瓣膜情况及合并存在的其他危险因素制订具体的卒中预防方案（Ⅰ类推荐）。

· 对于感染性心内膜炎患者，不推荐常规抗凝治疗，除非有单独的适应证。对于感染性心内膜炎患者，抗生素治疗是减少栓塞事件发生率的最重要的手段。对于无菌性血栓性心内膜炎，治疗的关键原则是控制潜在疾病（Ⅰ类推荐，C级证据）。

· 不推荐抗栓治疗及经导管封闭作为PFO患者的卒中一级预防（Ⅲ类推荐，C级证据）。

1.2.1.6 无症状颅内、外动脉狭窄

推荐意见：

· 建议无症状颈动脉狭窄（狭窄≥50%）患者每日服用阿司匹林及他汀类药物（Ⅱa类推荐，C级证据）。

· 建议无症状颈动脉狭窄（狭窄≥50%）患者筛查其他可治疗的卒中风险，进行合理的治疗并改变生活方式，如戒烟、健康饮食、适当的身体活动（Ⅰ类推荐，C级证据）。

· 无症状颈动脉狭窄（狭窄60％~99%）患者，预期寿命>5年的情况下，在有条件的医院（围手术期卒中和死亡发生率<3％的医院）可行CEA（Ⅱa类推荐，B级证据）。行CEA的患者，如无禁忌证，围手术期与手术后均建议服用阿司匹林（Ⅰ类推荐，C级证据）。

· CEA手术风险较高的无症状颈动脉狭窄（狭窄60％~99%），预期寿命>5年的情况下，在有条件的医院（围手术期卒中和死亡发生率<3％的医院）可以考虑行预防性CAS（Ⅱb类推荐，B级证据），但CAS与单纯药物治疗相比的有效性尚未得到充分证实。

· 具有2个以上危险因素症状的颈动脉狭窄患者，建议在有条件的医院定期进行超声筛查和随访，评估狭窄的进展和卒中风险（Ⅱa类推荐，C级证据）。

· 对于无症状颅内动脉狭窄患者，根据个体危险因素的具体情况，考虑应用抗血小板聚集药物及他汀治疗可能是合理的（Ⅱa类推荐，C级证据）。

无症状颈动脉狭窄患者管理流程见图4。

图4 无症状颈动脉狭窄患者管理流程

注：*：危险因素包括：高血压、血脂异常、糖尿病、心房颤动、吸烟史、超重或肥胖、缺乏运动和卒中家族史；△：如进行CTA检查，狭窄程度可参照DSA检查狭窄程度的标准。

1.2.1.7未破裂颅内动脉瘤

推荐意见：

· 吸烟可能会增高未破裂颅内动脉瘤形成的风险，应告知未破裂颅内动脉瘤患者戒烟的重要性（Ⅰ类推荐，B级证据）。

· 高血压可能在颅内动脉瘤的增大和破裂中发挥作用，未破裂颅内动脉瘤患者应监测血压并对高血压进行治疗（Ⅰ类推荐，B级证据）。

· 既往动脉瘤性SAH史可被视为其他小且未破裂颅内动脉瘤将来继发出血的独立危险因素，应早期干预（Ⅱa类推荐，B级证据）。

· 直径≤5 mm的小型单发前循环动脉瘤可考虑保守治疗。对于动脉瘤位于后循环、动脉瘤直径＞5 mm、有其他动脉瘤破裂史、症状性动脉瘤、具有影像学危险因素（动脉瘤增大、子瘤、分叶、血泡样动脉瘤）或具有高风险的家族史患者，应在充分考虑患者的年龄、神经功能状态、一般情况、伴随疾病、动脉瘤破裂风险等前提下决定个体化治疗方案（Ⅱa类推荐，B级证据）。

· 应考虑对接受保守治疗的未破裂颅内动脉瘤患者进行定期影像学随访。对于在随访期间观察到动脉瘤增大的患者，只要不存在治疗禁忌的合并症，应接受治疗（Ⅰ类推荐，B级证据）。

· CTA和MRA可用于未破裂颅内动脉瘤的检测和随访（Ⅰ类推荐，B级证据）。对于不存在MRI禁忌证的患者使用MRA反复长期随访是合理的，如需进一步治疗则需行DSA评估。可考虑在初次发作动脉瘤后6~12个月进行首次随访，然后每年或每2年随访1次（Ⅱa类推荐，C级证据）。

· 治疗方式包括手术治疗及介入治疗。在选择未破裂颅内动脉瘤的最佳治疗方案时应考虑多种因素，包括动脉瘤大小、部位和其他形态学特征；连续影像学随访证实动脉瘤增大；患者年龄；既往动脉瘤性SAH史；颅内动脉瘤家族史；存在多发性动脉瘤；同时存在导致动脉瘤破裂出血风险增高的其他病变（如动静脉畸形）或遗传性疾病（Ⅰ类推荐，C级证据）。

未破裂动脉瘤患者处理流程见图5。

图5 未破裂动脉瘤患者处理流程

注：*：症状性动脉瘤：颅内动脉瘤患者出现与动脉瘤相关的症状，如眼睑下垂、严重头痛、 呕吐、颈强直、嗜睡、瞳孔扩大、意识障碍等

1.2.1.8吸烟

推荐意见：

· 吸烟者应戒烟，动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等（Ⅰ类推荐，A级证据）。

· 不吸烟者应避免被动吸烟（Ⅰ类推荐，B级证据）。

· 继续加强宣传教育，提高公众对主动与被动吸烟危害的认识。促进各地政府部门尽快制定公共场所禁止吸烟法规，在办公室、会议室、飞机、火车等公共场所严禁吸烟，以减少吸烟的危害（Ⅱa类推荐，B级证据）。

1.2.1.9饮酒

推荐意见：

· 饮酒者应减少酒精摄入量或戒酒（Ⅰ类推荐，A级证据）。

· 饮酒者的量应适度，男性每日饮酒的酒精含量不应超过25 g，女性减半（Ⅱb类推荐，B级证据）。

1.2.1.10超重与肥胖

推荐意见：

· 超重和肥胖者可通过健康的生活方式、良好的饮食习惯、增加身体活动等措施减轻体重（Ⅰ类推荐，C级证据）。

· 超重和肥胖者应减轻体重，从而有利于控制血压（Ⅰ类推荐，A级证据），也可减少卒中风险（Ⅰ类推荐，B级证据）。

1.2.1.11饮食和营养

推荐意见：

· 每日饮食种类应多样化，使能量和营养的摄入趋于合理；采用包括全谷、杂豆、薯类、水果、蔬菜和奶制品及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱（Ⅰ类推荐，A级证据）。

· 建议降低钠摄入量和增加钾摄入量，有益于降低血压，从而降低卒中风险。推荐的食盐摄入量≤6 g/d（Ⅰ类推荐，A级证据）。

· 强调增加水果、蔬菜和各种各样奶制品的摄入，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入（Ⅰ类推荐，A级证据）；每日总脂肪摄入量应小于总热量的30%，反式脂肪酸摄入量不超过2 g；摄入新鲜蔬菜400～500 g；水果200～400 g；适量鱼、禽、蛋和瘦肉，平均摄入总量120～200 g；各种奶制品相当于液态奶300 g；烹调植物油<25 g；控制添加糖（或称游离糖，即食物中添加的单体糖，如冰糖、白砂糖等）摄入，每日<50 g，最好<25 g。

1.2.1.12缺乏身体活动

推荐意见：

· 个体应选择适合自己的身体活动来降低卒中风险（Ⅰ类推荐，B级证据）。建议老年人、卒中高危人群应进行最大运动负荷检测后，制订个体化运动处方进行锻炼。

· 健康成人每周应至少有3～4次、每次至少持续40 min中等或以上强度的有氧运动（如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧运动等）（Ⅰ类推荐，B级证据）。

· 推荐日常工作以静坐为主的人群每静坐1 h站起来活动几分钟，包括那些每周已有推荐量的规律运动者（Ⅰ类推荐，C级证据）。

1.2.2证据不充分或潜在的可干预危险因素

1.2.2.1代谢综合征

推荐意见：

· 代谢综合征患者可针对各个危险因素进行干预，包括生活方式及药物干预（包括降脂、降压、降糖等）。具体干预方式请参照本指南的“高血压”“糖代谢异常”“血脂异常”相关章节。

1.2.2.2睡眠呼吸暂停

推荐意见：

· 筛选睡眠呼吸暂停患者需要有详尽的病史，筛选方法包括问卷调查，如埃普沃思嗜睡量表、柏林睡眠问卷和体格检查，视患者情况，也可以考虑使用多导睡眠描记法（Ⅱb类推荐，C级证据）。

· 治疗睡眠呼吸暂停预防卒中的有效性尚缺乏证据（Ⅱb类推荐，C级证据）。

1.2.2.3偏头痛

推荐意见：

· 建议有先兆头痛的女性和老年患者戒烟（Ⅰ类推荐，B级证据）。

· 高频发作先兆偏头痛女性患者应当考虑停用口服避孕药，尤其应停用包含雌激素的药物（Ⅱa类推荐，B级证据）。

·

减少偏头痛发作频率（尤其是对特定先兆症状的偏头痛）的治疗可减少卒中风险（Ⅱa类推荐，B级证据）。

· 目前无证据显示PFO封堵术可以预防偏头痛患者发生卒中（Ⅲ类推荐，B级证据）。

1.2.2.4高同型半胱氨酸血症

推荐意见：

高同型半胱氨酸血症是卒中的危险因素（A级证据）。采用叶酸或叶酸联合维生素B6、维生素B12预防高同型半胱氨酸血症患者的卒 中风险很可能有效（Ⅱa类推荐，B级证据）。

1.2.2.5脂蛋白a升高

推荐意见：

· 采用检测脂蛋白a预测卒中风险的临床获益不明确（Ⅱb类推荐，B级证据）。

·

对于脂蛋白a升高的患者，使用烟酸降低脂蛋白a预防缺血性卒中的疗效不明确（Ⅱb类推荐，B级证据）。

1.2.2.6高凝状态

推荐意见：

· 遗传性高凝状态人群进行基因筛查对预防卒中的效果尚未明确（Ⅱb类推荐，C级证据）。

· 对存在遗传性或获得性高凝状态的无症状患者行一级预防治疗的有效性尚未明确（Ⅱb类推荐，C级证据）。

· 不推荐给予低剂量阿司匹林用于抗磷脂抗体综合征阳性个体的卒中一级预防（Ⅲ类推荐，B级证据）。

· 不推荐对高危妊娠人群给予低分子肝素预防脑血管病（Ⅲ类推荐，A级证据）。

1.2.2.7感染和炎症

推荐意见：

· 类风湿关节炎和系统性红斑狼疮患者其卒中风险可能增高（B级证据）。

· 具有卒中高危风险的人群每年定期注射流感疫苗有可能降低卒中风险，但仍需更多大型临床研究证实（Ⅱb类推荐，B级证据）。

· 对于高危卒中风险的人群，可通过检测超敏C反应蛋白或重组人脂蛋白相关磷脂酶A2等炎症因子以评估卒中风险（Ⅱb类推荐，B 级证据）。

· 对于超敏C反应蛋白＞2.0 mg/L的心肌梗死患者，给予卡那单抗进行抗炎治疗很可能降低卒中风险（Ⅱa类推荐，B级证据），但对于卒中复发风险的作用仍需要以脑梗死人群为主的大型临床研究证实；他汀类药物是否可通过抗炎作用降低心脑血管病的发生风险仍需大型临床研究证实（Ⅱb类推荐，B级证据）。

·

不推荐给予抗生素治疗慢性感染以预防卒中发生（Ⅲ类推荐，A级证据）。

1.2.2.8药物滥用

推荐意见：

滥用所指的药物包括大麻、可卡因、安非他命等，对滥用药物的患者应制订相应的治疗程序，合适的脱毒治疗等对滥用药物者的卒中一级预防很可能有效（Ⅱa类推荐，C级证据）。

1.2.2.9口服避孕药

推荐意见：

· 应用口服避孕药的女性应在用药前应测量血压，并充分评估其卒中危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、偏头痛等（Ⅰ类推荐，B级证据）。

· 不推荐35岁以上女性应用口服避孕药（Ⅲ类推荐，B级证据）。

· 不推荐有吸烟、高血压、糖尿病、偏头痛或高凝状态等危险因素的女性使用口服避孕药（Ⅲ类推荐，B级证据）。

· 不推荐初次服药前常规筛查与高凝相关的基因突变（Ⅲ类推荐，B级证据）。

推荐意见：

· 绝经后女性不应将激素替代治疗用于卒中的一级预防（Ⅲ类推荐，A级证据）。

· 不应将选择性雌激素受体调节剂如雷洛昔芬、三苯氧胺、7-甲异炔诺酮用于卒中一级预防（Ⅲ类推荐，A级证据）。

其他原因需应用激素替代治疗的女性，可用经皮或阴道给药的方法代替口服激素替代治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。

2、抗血小板治疗在缺血性卒中一级预防中的应用

推荐意见：

· 对于10年心脑血管事件风险>10%的个体，使用阿司匹林预防脑血管病是合理的，其获益远超过风险（Ⅱa类推荐，A级证据）。在10年心脑血管事件风险为6%～10%的个体中可以使用阿司匹林预防脑血管病（Ⅱa类推荐，A级证据）。不建议脑血管病低风险人群预防性应用阿司匹林（Ⅲ类推荐，A级证据）。

· 45岁以上的女性患者，尤其是65岁以上女性患者，建议应用阿司匹林（100 mg，隔日）进行卒中一级预防（Ⅱa类推荐，B级证据）。

· 阿司匹林用于慢性肾脏疾病患者［估计肾小球滤过率＜45 mL·min -1·（1.73 m2）-1］的卒中一级预防或许是合理的（Ⅱb类推荐，C级证据）。但不建议用于严重的肾脏疾病患者［CKD4期或5期，估计肾小球滤过率＜30 mL·min -1·（1.73 m2）-1］。

· 不建议阿司匹林用于无症状外周动脉疾病患者（定义为无症状的踝肱指数≤0.99的情况下）的卒中一级预防（Ⅲ类推荐，B级证据）。

·

不建议阿司匹林用于ASCVD低危风险的成年糖尿病患者的卒中一级预防（Ⅲ类推荐，A级证据）。

3、首次卒中风险评估

各种卒中风险评估量表及其涵盖的危险因素见表2，首次卒中发病风险评估及管理流程见图6。

表2 各种卒中风险评估量表/工具涵盖的危险因素一览表

图6 首次卒中发病风险评估及管理流程

注：*：主要危险因素包括：性别、年龄、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、心房颤动、吸烟、卒中/冠状动脉粥样硬化性心脏病家族史、BMI等；**：推荐的量表或工具详见推荐意见。

推荐意见：

·

首次卒中发病风险评估工具有助于识别卒中高风险人群和可能从干预治疗中获益的人群，但对于筛检出的高危个体，具体治疗还应根据其整体风险状况确定个体化方案（Ⅱa类推荐，B级证据）。

· 可使用改良FSRP、汇集队列方程、卒中风险测评应用程序、PREDICT评分、缺血性心血管病10年发病危险度评估表、中国多省市队列 研究评估量表、脑血管功能积分、China-PAR风险预测模型、国人卒中终生风险评估量表等工具进行卒中发病风险的评估（Ⅱa类推荐，B级证据）。

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