2019年10月29日世界卒中日——“預防為主，遠離卒中”，心內科醫生責無旁貸！
急診，是最能看到學科交叉、病情突然變化的地方。專科所謂的一級預防、二級預防，在這裡能夠得到最好的驗證。消化科說，心內科就知道抗栓，看不到出血；而神經科說心內科沒有抗凝，腦栓塞了。血栓與出血，風險與獲益，誰能掐指一算準確判斷？
急診十幾年，抗栓治療導致的消化道大出血我見得並不多，也很少遇到單純因為抗板或抗凝導致的腦出血，但因為房顫沒有規範抗凝而導致的腦栓塞卻經常見到（可能與醫院專業背景有關）。沒有接受抗凝治療的房顫患者，讓人感覺好像是在“裸奔”……
心房顫動是臨床上最常見的心律失常之一，也是導致心源性腦卒中最常見的危險因素。不知道為什麼很多心內科醫生不給持續性房顫患者處方抗凝藥物，可能是因為新型抗凝藥有點兒貴，華法林太麻煩，更多的可能是對出血風險的擔心。
圖1 55歲女性房顫患者突發意識不清，右側肢體癱瘓
《中國心房顫動患者卒中預防規範（2017）》房顫患者腦卒中風險評估與抗凝策略進行了規範：
1. 非瓣膜病房顫
CHADS2和CHA2DS2-VASc評分（圖2）是臨床上最常用的兩種預測模型，對非瓣膜病房顫患者腦卒中風險進行風險分層，CHA2DS2-VASc評分針對低危人群的風險評估更為準確。目前推薦CHA2DS2-VASc評分男性≥2分、女性≥3分者進行抗凝治療；評分為1分（除外女性性別得分）者，根據獲益與風險衡量，可考慮口服抗凝藥治療；若評分為0分，不推薦應用抗凝及抗血小板藥物。抗凝藥物可選擇華法林和NOACs。
圖2 CHADS2和CHA2DS2-VASc評分
2. 瓣膜病合併房顫
瓣膜病房顫定義為風溼性二尖瓣狹窄、機械瓣或生物瓣置換術後或二尖瓣修復術後合併的房顫。瓣膜病房顫為栓塞的主要危險因素，具有明確的抗凝適應證，無需再進行栓塞危險因素評分。
華法林適用於瓣膜病合併房顫、尤其是人工機械瓣膜以及中重度二尖瓣狹窄患者，這些均為NOACs的禁忌證，其他瓣膜病變患者應用NOACs應具有適應證（表1）。
表1 瓣膜病合併房顫患者使用NOACs的適應證和禁忌證
3.其他
（1）心房顫動（CHA2DS2-VASc評分≥2分）合併終末期腎病（肌酐清除率<15 ml/min）或透析的患者，推薦使用華法林進行抗凝治療。
（2）行冠狀動脈血運重建術後且CHA2DS2-VASc評分≥2分的心房顫動患者，建議使用氯吡格雷聯用口服抗凝藥。
（3）推薦使用HAS-BLED評分評價接受抗凝治療房顫患者的出血風險，當對於評分≥3分患者應警惕出血風險。
（4）對於不能正規監測INR值，而又不能負擔新型抗凝藥物的患者，可以考慮抗血小板治療。
（5）對不適合長期抗凝治療的房顫患者，在有條件的醫療機構可考慮行左心耳封堵術。
在無禁忌證的情況下，幾乎所有存在心臟栓塞來源的腦卒中/TIA病史的心房顫動患者都應接受終生抗凝治療，進行腦卒中的二級預防。對於不能口服抗凝藥的患者，推薦使用阿司匹林，雙聯抗血小板療法也是一種選擇，但兩者都不如抗凝治療有效。
風溼性心臟病是我國較常見的一種心臟疾病，其中大部分累及二尖瓣，另有少部分累及主動脈瓣。15％～30％的二尖瓣狹窄患者繼發左心房、左心耳血栓形成，血栓脫落可引起體循環栓塞，發生率為1.5％～7％，近75％的栓塞為不同程度的腦栓塞。
風溼性二尖瓣狹窄患者的卒中發病率較高，而且二尖瓣成形術不能降低卒中風險。未合併心房顫動的竇性心律的二尖瓣狹窄患者，CHA2DS2-VASc評分與左心耳血栓形成無明顯相關，血清尿酸水平升高及左心耳前後徑增大是左心耳血栓形成的獨立預測因子。二尖瓣狹窄伴發左心房血栓的患者，建議給予抗凝治療。
2014 AHA/ASA指南推薦，對於風溼性二尖瓣疾病不伴心房顫動的缺血性腦卒中或TIA患者，可考慮長期維生素K拮抗劑治療而不是抗血小板治療。抗血小板藥不應常規與華法林合用。
二尖瓣環鈣化、二尖瓣脫垂、二尖瓣絲狀物和主動脈瓣病變也有導致心源性栓塞的可能性，但風險尚不確定，是否需要治療以及治療效果也不確定。此類患者可以應用抗血小板藥物作為卒中的二級預防。
先天性心臟病卵圓孔未閉（PFO）在普通人群中的發病率約為25％。有關研究證實PFO與隱源性腦卒中的發生相關，隱源性腦卒中患者中PFO發生率約為40％，而病因明確的腦梗死患者中PFO的發病率為25％。
目前主要有3種方法預防PFO繼發的腦卒中：藥物治療、經導管封堵和手術閉合。口服抗凝藥或抗血小板藥物仍是預防腦卒中的首選方法，但對於高危患者應儘早手術。
原發性心臟腫瘤罕見，僅有少數引起卒中的報道。腫瘤碎片脫落或腫瘤表面血栓是卒中的潛在栓子來源。粘液瘤是心臟內最常見的腫瘤，佔心內良性腫瘤的50%，乳頭狀纖維彈性瘤佔30%。
心臟腫瘤患者預防卒中最有效的方法是手術切除腫瘤，但粘液瘤可以出現術後復發。
感染性心內膜炎引起缺血性卒中的發病率為15%～20%，在發生心內膜炎後7～10天出現卒中的風險最高。二尖瓣受累比主動脈瓣受累有更大的卒中危險，並且卒中的風險與心內血栓的活動性、均質性、大小和長度有關。非感染性心內膜炎以無感染性的瓣膜贅生物為特徵，也有很高的栓塞風險。
現有的有限資料提示，抗凝治療或阿司匹林都不能降低感染性心內膜炎患者的栓塞風險。因此，抗凝或抗血小板療法不適用於降低感染性心內膜炎患者血栓栓塞併發症的風險。
左心室血栓形成是擴張型心肌病的併發症之一，左心室血栓脫落可造成動脈血栓栓塞，尤其是缺血性腦卒中。擴張型心肌病患者左心室血栓形成的發生率為11％～44％。
擴張型心肌病患者若有心房顫動或深靜脈血栓形成等栓塞風險且無禁忌，可口服阿司匹林預防附壁血栓形成。對於竇性心律的缺血性腦卒中或TIA患者，若超聲心動圖等影像學檢查提示有左心房或左心室血栓，推薦應用華法林治療3個月以上，對於置入了機械左心室輔助裝置的缺血性腦卒中或TIA患者，在沒有主要禁忌證（如活動性胃腸道出血）的情況下，需應用華法林治療，目標INR為2.5。
卒中發病風險與左心室射血分數呈負相關，射血分數<28%的心肌梗死患者與射血分數>35%的患者相比較，射血分數每降低5%，卒中的危險度增加18%。
對無房顫或既往血栓栓塞性病史的心力衰竭患者，建議給予抗凝或抗血小板治療。WARCEF研究顯示，對於竇性心律的左室射血分數降低患者服用華法林和阿司匹林治療的主要終點事件無差別。
在急性心肌梗死這一特定情況下，出現左心室血栓的患者發生栓塞性事件的風險顯著增加。伴有左心室附壁血栓或室壁運動障礙的心肌梗死後ST段升高患者，可以考慮應用華法林預防卒中。
急性冠脈綜合徵的患者卒中發病風險相應增加，有Meta分析表明，阿司匹林聯合華法林（INR控制於2.0-3.0）比單獨應用阿司匹林死亡、非致死性心肌梗死與非致死性血栓栓塞性卒中風險降低，但是大出血風險增加。
2014 AHA/ASA指南提出，對於在急性心肌梗死合併左心室附壁血栓的情況下出現缺血性腦卒中或TIA的患者，應進行口服抗凝治療（目標INR為2.5；範圍為2-3），持續至少3個月。
對於頸動脈彩超發現的頸動脈粥樣硬化斑塊和頸動脈狹窄，應確定斑塊性質及狹窄程度。
確診的不穩定斑塊（包括軟斑塊或混合性斑塊）患者建議在生活方式改變的基礎上服用他汀類藥物治療。確診的頸動脈狹窄（狹窄>50%）患者應當每曰給予他汀類藥物和阿司匹林。
確診的頸動脈重度狹窄（狹窄>70%）且預期壽命>5年者，建議其可以在有條件的醫院（圍手術期卒中和死亡發生率＜3%的醫院）行頸動脈剝脫術（CEA）治療，同時推薦聯合應用阿司匹林治療。
主動脈弓粥樣硬化是心源性栓塞的重要來源之一，特別是主動脈弓斑塊厚度超過4mm時，目前尚缺少關於如何對升主動脈弓粥樣硬化疾病進行干預以降低卒中風險的前瞻性隨機試驗。
雖然，很多患者對於抗凝治療的依從性較差，特別是華法林複雜的監測方法，很難讓人輕易接受；而NOACs的價格也可能讓一些患者望而卻步。但是，患者對於可能存在的風險、指南推薦的治療、可能的獲益、可選擇的治療方案以及費用應該有知情權，患者可以放棄治療，但是不應該不知道自己“應該治療”。
遇到很多中老年房顫患者每個月規律地到門診就診，但從未聽說過抗凝治療這回事，直到發生腦栓塞被送入急診。謹慎評估、權衡利弊、合理治療、明確告知，是我們應該做的！
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