糖尿病不可怕，可怕的是糖尿病 ，这句话很多人耳熟能详，但多数人包括医护人员说的都是慢性并发症，但其实更可怕的急性并发症，糖尿病酮症酸中毒，你了解吗？
糖尿病酮症酸中毒知多少
尽管我国的糖尿病患者人数在不断增加，但是因为糖尿病酮症酸中毒死亡的患者现在却不常见了，发达国家的致死率在2%左右，低于文献报道的4%-10%，但是死亡率随着年龄的增长也在上升，据报道，70岁以上的人群死亡率达到了15%。而我国，20年前糖尿病酮症酸中毒的死亡率可以达到40%左右。
死亡率的下降与目前技术水平的提高有很大关系。全民对健康的关注也明显降低了糖尿病酮症酸中毒的发病率。
DKA大多数是急症入院
每天都会有大量的已经确诊或者初诊的糖尿病患者就诊于急诊科。虽然仅有极少数的患者需要住院治疗，但是所有患者均需要仔细评估和处理。因为糖尿病急症发展比较迅速，有致死的风险。判断一个患者是否需要进一步住院治疗需要医生的临床技巧和丰富的经验。
1型糖尿病患者大多较为年轻，即使体内的代谢紊乱已经非常严重，但是表面上看来可能一般状况还很好。2型糖尿病患者貌似微小的足部感染很可能已经发生了败血症，但临床症状和体征却相对较为轻微。
足部的感染是最不容易发现的，要每天进行足部的检查，平时做好足部保护
之前不知道自己有糖尿病的患者可能临床症状会比较重，这是因为血糖可能已经高很久了，另一方面也可能存在严重的心脏或者肾脏疾病。
临床工作中，应该对高血糖急症的临床表现和生化特征提高警惕。这些急症都是事先难以预料的，因此有关糖尿病急症的诊治的循证医学证据很少。
酮症酸中毒为什么被称为DKA
糖尿病酮症酸中毒英文为Diabetic Ketoacidosis，取首字母简称为DKA，要诊断为DKA，需要同时具备“DKA”的三个要素，
- 高血糖：血糖通常会比较高，会超过20mmol/L以上。
- 酮症：提示胰岛素缺乏。
- 酸中毒：临床上引起代谢性酸中毒的其他病因相对罕见，例如，酒精中毒或是水盐酸类药物过量使用可有酮症酸中毒的表现，但是，酒精中毒或者过量是DKA的常见的诱发因素。
DKA的发病因素是胰岛素缺乏而并非是高血糖。充分了解病因有助于制定安全有效的治疗措施。因此治疗的有效措施是应该保持血液中有效的胰岛素浓度是治疗DKA的有效方法。
酮体在体内的代谢过程
DKA的直接诱因主要有：
①新发的1型或2型糖尿病，大约占10%-20%。
②感染：主要是肺部感染、泌尿系感染或胃肠道感染，大约占30%-40%。
③其他急性合并症，如心肌梗死、卒中或者需要立即手术的疾病（尤其是急性胰腺炎）。
④中断胰岛素治疗，大约占15%-30%。多数情况下是没有按照要求注射的量使用。少数情况下是胰岛素泵或笔故障。
⑤美国有报道使用毒品（尤其是可卡因）可能导致DKA，尤其是反复发作的DKA。我国近年来毒品使用人数有增高趋势，临床上应该警惕，要注意筛查和询问患者有无毒品应用史。
⑥其他因素：“脆性糖尿病”；重度神经病变及胃轻瘫导致反复呕吐；抗精神病药物（尤其是氯氮平和奥氮平），可能通过直接抑制胰岛素的分泌引发DKA。
DKA有些什么症状？
酮体是乙酰乙酸、B-羟丁酸、丙酮的合称。儿茶酚胺分泌过多及胰岛素缺乏所致的脂类物质分解加速是DKA引起酮体升高的主要因素。DKA时患者呼气时会有比较明显的烂苹果味道 ，就是酮体主要是丙酮的味道。
烂苹果味道有时其实也不是非常典型
腹痛是DKA常见的临床表现，因此经常出现DKA作为急腹症被收入外科治疗的情况。它的严重程度与酸中毒相关，而与高血糖或者脱水的严重程度无关。血浆碳酸氢盐浓度低于5mmol/L、酒精中毒和使用毒品的患者腹痛发生比例更高。
意识障碍与患者的代谢紊乱程度密切相关，建议意识障碍患者入ICU治疗，因为一般这些患者同时存在脑水肿，尤其儿童和青少年患者，脑水肿的致死率达到了25%。需要进入ICU的患者还包括急性肾衰、脓毒血症、肺炎或者横纹肌溶解的患者。
糖尿病酮症酸中毒一旦确诊，应立即进行治疗，治疗的，目的在于纠正水和电解质失衡，纠正酸中毒，补充胰岛素促进胰岛素利用，并寻找和去除酮症酸中毒的应激因素。
DKA诊断过程中应注意和高血糖高渗状态（HHS）进行鉴别，HHS主要发生在初诊的2型糖尿病，感染，肾功能受损、卒中以及2型糖尿病患者缓慢的无意识的血糖升高，年龄增大伴随渴感中枢受损可能是HHS发生的主要诱因。
要检测血糖、血酮、电解质和动脉血气分析。
这个姿势比较像抽动脉血，动脉血因含氧较多，呈鲜红色
补液：补液是糖尿病酮症酸中毒的关键治疗，补液量要根据患者失水程度因人而异，量可达2000-5000ml，对于心脏病者适当减少补液量和速度。最初补液用氯化钠，血糖下降到13.8mmol/L后，就可以补充葡萄糖液。
补充胰岛素：酮体的产生主要是由于缺乏胰岛素所致，所以补充胰岛素非常重要，速度是0.1u/kg.h，血糖下降以每小时3-5mmol/L为宜。如果胰岛素用量过大，要考虑存在胰岛素抵抗的可能，可增加胰岛素增敏剂或者肾上腺皮质激素治疗。
纠正电解质紊乱：治疗过程中要密切检测血钾的变化情况，早期钾可正常或者偏高，随着病情的改善，会出现低钾血症，严重者可出现心律失常或呼吸肌麻痹而危及生命。
治疗诱因：对酮症酸中毒的患者要积极纠正代谢紊乱，诱因也非常重要，要积极处理严重感染、心肌梗死、外科疾病、胃肠疾病等。感染是最常见的诱因，应该及早使用敏感抗生素。
综上所述：
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最常见的急性并发症，患者体内有效胰岛素缺乏，组织不能更有效利用葡萄糖造成血糖升高，同时，脂肪分解引起高酮血症和酮尿伴代谢性酸中毒及明显脱水，严重者出现意识不同程度的障碍及昏迷，甚至导致死亡，低龄、高龄、昏迷、低血压的患者病死率比较高。临床上一定要警惕，注意与高渗性昏迷的鉴别。
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