在生活中
相信很多人都會有這樣的疑問
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職工醫保、城鄉居民醫保
報銷比例到底怎麼算的？
今天
人社君就帶你一起去了解下~
職工醫保
一、住院：
在一個結算年度內，參保人員發生的符合醫保開支範圍的住院醫療費按以下規定結算：
（一）由個人承擔一個住院起付標準的費用，兩次及以上住院的，起付標準按其中最高等級醫療機構標準計算，具體為：三級及相應醫療機構（以下簡稱三級醫療機構）800元，其他醫療機構（含二級及相應醫療機構下同）500元，社區衛生服務機構300元。
（二）職工醫保統籌基金參與支付的住院最高醫療費限額（以出院日期為準累計計算，以下簡稱住院最高限額）為36萬元。
（三）住院起付標準以上、住院最高限額以下部分的住院醫療費，由職工醫保統籌基金和個人共同承擔。職工醫保統籌基金按超額累進制結算，具體比例為：
1．住院起付標準以上至4萬元（含），在三級醫療機構發生的醫療費，在職人員82%，退休人員86%；在其他醫療機構發生的醫療費，在職人員84%，退休人員88%；在社區衛生服務機構發生的醫療費，在職人員88%，退休人員92%。
2．4萬元至36萬元（含），在三級醫療機構發生的醫療費，在職人員88%，退休人員92%；在其他醫療機構發生的醫療費，在職人員90%，退休人員94%；在社區衛生服務機構發生的醫療費，在職人員92%，退休人員96%。
（四）住院最高限額以上部分醫療費，符合大病保險規定的，由個人和大病保險基金共同承擔。
二、門診
在一個結算年度內，參保人員發生的符合醫保開支範圍的普通門診醫療費按以下規定結算：
（一）先由個人賬戶當年資金支付，個人賬戶當年資金不足支付的，由個人承擔一個門診起付標準。具體為：在職人員1000元，退休人員300元。
（二）參保人員退休當年的門診起付標準按醫保退休待遇審核前後的實際月份分別計算後合併確定。當年度個人實際支付的門診起付標準已超過應支付部分的，超過部分按80%的比例劃入其個人賬戶歷年資金。
（三）門診起付標準以上部分醫療費，由職工醫保統籌基金和個人共同承擔，職工醫保統籌基金承擔的比例為：
在三級醫療機構發生的醫療費，在職人員76%，退休人員82%；在其他醫療機構發生的醫療費，在職人員80%，退休人員86%；在社區衛生服務機構發生的醫療費，在職人員86%，退休人員92%。
（四）選擇全科醫生簽約服務的參保人員，其在簽約的社區衛生服務機構門診就醫的，統籌基金承擔比例在本條（三）項規定的基礎上提高3個百分點 。
（五）參保人員在簽約的社區衛生服務機構首診，或經簽約的社區衛生服務機構轉診至其他的醫療機構繼續治療的，門診起付標準減免300元。
城鄉居民醫保
一、住院
在一個結算年度內，參保人員發生的符合醫保開支範圍的住院醫療費按以下規定結算：
（一）由個人承擔一個住院起付標準，兩次及以上住院的，起付標準按其中最高等級醫療機構標準計算。具體為：三級醫療機構800元，其他醫療機構500元，社區衛生服務機構300元。
（二）少兒醫保和其他城鄉居民醫保由統籌基金參與支付的住院最高醫療費限額（以出院日期為準累計計算，以下簡稱住院最高限額）為25萬元。
大學生醫保不設住院最高限額。
（三）住院起付標準以上最高限額以下部分醫療費，由統籌基金和個人共同承擔。統籌基金承擔的比例為：
三級醫療機構為70%，其他醫療機構為75%，社區衛生服務機構為80%。
（四）住院最高限額以上部分住院醫療費，符合大病保險規定的，由個人和大病保險基金共同承擔。
（五）參保大學生符合醫保開支範圍的住院醫療費高於25萬元時，由統籌基金和個人共同承擔，統籌基金承擔的比例為80%。
二、門診
在一個結算年度內，參保人員發生的符合醫保開支範圍的普通門診醫療費按以下規定結算：
（一）先由個人承擔一個門診起付標準的醫療費用，具體為300元。
（二）門診起付標準以上部分醫療費，由統籌基金和個人共同承擔，統籌基金承擔的比例為：
１．少兒醫保、大學生醫保和其他城鄉居民醫保一檔參保人員：三級醫療機構為40%，其他醫療機構為60%，社區衛生服務機構為70%。
２．其他城鄉居民醫保二檔參保人員：三級醫療機構為30%，其他醫療機構為50%，社區衛生服務機構為60%。
（三）選擇全科醫生簽約服務的少年兒童和其他城鄉居民參保人員，其在簽約的社區衛生服務機構門診就醫的，統籌基金承擔比例在本條第（二）項規定的基礎上提高3個百分點。
參保的少年兒童和其他城鄉居民在簽約的社區衛生服務機構首診，或經簽約的社區衛生服務機構轉診至其他的醫療機構繼續治療的，
門診醫保起付標準減免300元。
供稿:區醫保中心
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