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攻城拔寨，阿斯利康4+7集采谈判铸就中国肺癌患者生存率分水岭。
肺癌是中国发病率、死亡率第一位的恶性肿瘤，每年新增肺癌患者70多万，也正因此，针对肺癌的创新药成为时下最受关注的肿瘤药市场。
对肺癌患者而言，疗效之外，价格也是非常重要的因素，而吉非替尼（易瑞沙）、奥希替尼（泰瑞沙）等表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）药物无疑是疗效与可及性取得平衡的完美范例，备受行业关注，而这两种药物均来自阿斯利康。
为此，近期《医学界》采访了阿斯利康肿瘤业务部总经理殷敏和上海交通大学附属胸科医院肿瘤科主任、中国抗癌协会肺癌专业委员会主任委员、上海市医师协会肿瘤科分会副会长陆舜教授。
一
“4+7”将成EGFR突变阳性晚期非小细胞肺癌患者生存率分水岭
我国肺癌患者中，有85%为非小细胞肺癌（NSCLC）患者，而其中又有30%-40%的患者为EGFR突变阳性。
EGFR是表皮生长因子受体，是一种具有酪氨酸激酶活性的跨膜糖蛋白，该受体酪氨酸激酶域的激活对癌细胞增殖、生长的相关信号传递具有重要意义。研究显示，肺腺癌患者EGFR突变阳性率在高加索人群中约为10%，而亚裔人群为50%左右，也正因此，阿斯利康一代EGFR-TKI药物吉非替尼被誉为“上帝给东方人的礼物”，而奥希替尼正是吉非替尼的第三代升级版本。
“4+7”集采，成EGFR突变阳性晚期NSCLC患者生存率分水岭
陆舜教授
陆舜教授告诉《医学界》，现在国家已经批准了第一代EGFR-TKI（吉非替尼）、第二代EGFR-TKI作为EGFR突变阳性晚期NSCLC的一线治疗和第三代EGFR-TKI（奥希替尼）作为出现EGFR T790M耐药突变晚期NSCLC患者的二线治疗，第三代EGFR-TKI（奥希替尼）作为EGFR突变阳性晚期NSCLC的一线治疗的适应证目前还在审批中。
在此之前，肺癌患者一线使用靶向治疗药物医保买单的话，国家只能选择第一代EGFR-TKI。“第一代EGFR-TKI当中，现在效价比最好的是吉非替尼，因为国家4+7带量采购之后，现在已经降到了最低的价格，比国内类似的产品价格都便宜。”
2018年10月，国家将17种抗癌药正式纳入国家医保报销目录，奥希替尼降幅70%；
2018年12月，4+7集采，11个城市采购吉非替尼片降价77%，每盒由招标前的2280元降到547元。
陆舜教授指出，如果阿斯利康在两年后进行全国肺癌生存调研，那么“4+7”之前EGFR突变阳性晚期NSCLC患者的生存率，跟“4+7”之后是不一样的，这部分患者的生存率一定有显著的提高。陆舜教授谈到癌症疾病的管理时，指出如果能将癌症慢病化，药厂不断有新药推出，癌症就不可怕。
以价换量，市场触角延伸至基层市场
殷敏总经理
“我们很幸运在2018年，奥希替尼进入全国医保目录谈判，其二线治疗能够成功被纳入全国医保报销目录。”阿斯利康肿瘤业务部总经理殷敏告诉《医学界》，阿斯利康积极响应国家号召，大幅度降价，吉非替尼和奥希替尼均降幅明显。
据介绍，吉非替尼降价后仅为500多元，加上医保报销，患者自己支付费用将非常少，极大地提高了药物的可及性。与此同时，为了进一步提高患者覆盖率，阿斯利康的销售、市场部门也在积极将业务下沉到三四线、县级市场，让更多患者获益。
研发有高昂的研发成本，阿斯利康如何维持量价平衡呢？
殷敏指出，近些年来，中国政府新药审批速度加快，医保目录更新频率提高，一方面缩短了中国新药与国际新药的上市时间差别；另一方面，新药保护措施也逐步和国际接轨，药企需要在专利期内通过合理的价格获得合理的利润，才能支持新药的研发。
“我觉得这两点可能都必不可少，光靠成熟药物不断的降价也不是一条可复制的路径。新药的审批、医保和准入都是非常重要的，这样的话，才能不断引导老药贴补新药这种产品组合的模式。”
诊疗一体化，改善中国肺癌患者现状
事实上，除了研发创新药物、提高可及性外，建立诊疗一体化全病程管理已经成为当下大药企们的最新发展方向，而阿斯利康在肺癌诊疗一体化（iLCC，Integrated Lung Cancer Center）领域的探索也是提高肺癌患者5年生存率的一块重要拼图。
殷敏向《医学界》介绍：“我们希望从肺癌患者角度出发，覆盖他们寻医就诊、诊疗康复的整个过程。”
第一阶段：通过AI公司合作，帮助医生快速读片、判断病情；
第二阶段：通过多学科诊疗（MDT），把专家集合在一起给患者最合理的治疗方案；
第三阶段：跟随患者回到家中，管理患者复诊、心理疏导等后期康复全过程。
“以前，肺癌患者在治疗完毕后回到家中，没有症状可能就不用药了，或者进展的时候没有自我意识，我们希望围绕肺癌能够提供全病程解决方案给他们。”
二
第三代EGFR-TKI奥希替尼有望挺进中国EGFR突变阳性晚期NSCLC临床一线用药
据国家药品监督管理局（NMPA）网站显示，奥希替尼的EGFR突变阳性晚期NSCLC一线治疗的适应证已经进入最后审评审批，有望在今年上半年获批。
奥希替尼二线治疗T790M突变阳性的晚期NSCLC患者：PK化疗，无进展生存期延长5.7个月
2017年3月，奥希替尼作为二线治疗T790M阳性晚期NSCLC的适应证在中国正式获批，它是阿斯利康管线中首个通过国家药监局优先审查通道批准的药物，也是中国目前为止唯一一款第三代EGFR-TKI药物。
AURA3研究显示，奥希替尼和含铂双药化疗对比治疗一、二代EGFR-TKI耐药后出现T790M突变阳性的晚期NSCLC患者，能达到10.1个月无进展生存期（PFS）的延长（含铂双药化疗则为4.4个月）。对此，《柳叶刀》上也发表了相关评述，奠定了奥希替尼成为T790M耐药后治疗金标准的地位。
图片来自：第16届世界肺癌大会
奥希替尼作为一线治疗EGFR突变阳性晚期NSCLC，其PFS达18.9个月，降低37%死亡风险
EGFR突变阳性NSCLC患者会在首次治疗时选择使用第一、二代EGFR-TKI药物治疗，但其实很多患者在一线治疗进展耐药后，可能没有机会进一步接受第三代EGFR-TKI奥希替尼治疗。
根据FLAURA研究显示，EGFR突变阳性晚期NSCLC患者首次治疗就选择奥希替尼，可以拥有比第一代EGFR-TKI药物一线治疗更大的PFS获益（18.9个月）。相比第一代EGFR-TKI药物治疗，其PFS可延长8.7个月，降低37%死亡风险。
“我们的相关研究显示，真实世界里可能有四分之三的患者都没有机会接受第三代EGFR-TKI奥希替尼治疗；奥希替尼在一线治疗中可获得18.9个月的PFS，降低37%死亡风险。奥希替尼作为一线治疗，将能够让更多的EGFR突变阳性的晚期NSCLC患者获益。”殷敏告诉《医学界》，“我们希望从一开始就要提供最好的药物给患者做选择。”
结语
近些年，联合用药也成为癌症治疗的最新手段，而在2019年美国癌症研究协会（AACR）年会上发布的奥希替尼目前与沃利替尼联合用药临床数据也颇为亮眼，陆舜教授给出了一组数据：
第一、二代EGFR-TKI治疗后出现耐药，T790M突变阴性、MET扩增的患者，用奥希替尼加沃利替尼的客观缓解率达到52%；
对于第三代EGFR-TKI奥希替尼治疗后出现耐药的患者，继续用奥希替尼加沃利替尼的客观缓解率可以达到25%。
随着肺癌创新药的不断推进，肺癌如今已经不再令人谈之色变。陆舜教授表示，现在不少转移性肺癌患者的生存期能够接近5年，甚至超过5年。我们也期待肺癌在将来能够成为一个慢性疾病，实现肺癌患者高质量的长期带癌生存目标。
[1]中国人非小细胞肺癌PIK3CA基因突变及FGFR融合基因研究[D]. 复旦大学, 2014.
[2]《非小细胞肺癌血液EGFR基因突变检测中国专家共识》制.非小细胞肺癌血液EGFR基因突变检测中国专家共识[J].中华医学杂志,2015,95(46).
专家简介
陆舜，教授、主任医师、博士生导师。上海市领军人才，上海市优秀学术带头人，国家重点专项首席专家，享受国务院政府特贴，二级教授。上海交通大学附属胸科医院，上海市肺部肿瘤临床医学中心主任。中国抗癌协会肺癌专业委员会主任委员，中国临床肿瘤学会（CSCO）常务理事 ，希斯科基金会副理事长，中华医学会肿瘤学会委员，上海市医师协会肿瘤科分会副会长、专科规培组长。国际肺癌研究会官方杂志Journal of Thoracic Oncology副主编，The Oncologist杂志编委 ，上海市医学会肿瘤学会主任委员，上海市抗癌协会理事，中国医药生物技术协会精准医疗分会副主任委员。
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