医保领域领先的新媒体平台
投稿邮箱：[email protected]
关注
┃ 来源：第一财经、新浪新闻 梦瑶整理
2018年9月，长三角地区异地就医门诊直接结算试点启动，江苏省、浙江省和安徽省的8个统筹地区和上海市成为首批试点地区，这些地区的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员及异地转诊人员等四类参保人员在试点医院门诊就医时，可以享受到跨省就医门诊费用直接结算的便利。
据悉，近期长三角异地就医门诊直接结算又新增了9个试点地区。截至2019年4月，异地门诊直接结算总量已达3.3万人次，涉及门诊医疗总费用达961.4万元。早在2017年，异地就医住院费用直接结算就已经在全国范围内启动。截至目前，异地到上海住院结算27万人次、涉及约60亿元。异地到上海门诊结算3.3万人次，涉及961万元。
长三角医保一体化，是全国医保联网的一则预告。
当医保插上智慧翅膀
医保信息互通是历史难题。如何在医保层面推进长三角区域一体化，相关政策部门慎之又慎。
原先的医保制度决定了困境所在，苏浙沪皖从城市到乡镇各级的发展不均，使得医保账户水平和待遇不同，医保基金的统筹层次也就各有高低，甚至同一个地级市下的县、市间都有各自的医保系统。
在如此信息、行政壁垒下，异地就医人员直接异地参保的实现程度低，异地医保机构也必然不会使用自身统筹基金为其承担费用；加快信息互联与互通，成为长三角区域内医疗机构、患者的普遍诉求。
“医联体”模式则率先打破僵局。近两年，上海所有三级医院及社区卫生服务中心，都参加了各种形式医联体建设，目前已建有医联体40余个，其中，上海交通大学附属仁济医院的宁波分院便是一个缩影。
“医院自去年底试运营以来，通过医联体平台的区块链技术，已初步实现了上海、宁波两地电子病历的共享，比如影像、肿瘤切片数据对接等；未来长三角地区乃至全国的医院或单位也均可以接入。”上海仁济医院副院长王育告诉记者。
记者注意到，区域医保信息的互联互通，也成为国家级各地医保部门改革独立后的首要工作重点。
以长三角地区为例，今年4月，三省一市医保部门明确了下阶段工作，即将异地就医门诊结算从原来的8个扩容到现在的17个统筹区；除原有的嘉兴、宁波、南通之外，江苏省新增了南京、泰州、连云港，浙江省则是杭州、温州，还有安徽的六安等。这也是继2018年3月住院异地结算政策上的又一大突破。
对于苏浙沪皖的患者来说，最大利好就是终于可以在上海刷医保卡看病了。上述提到的宁波患者周立告诉记者，他不但免去了预先需要自费的部分，也省去了再回宁波社保中心报销的麻烦。
经统计，从2017年到2018年底，在上海住院就医直接刷卡的宁波参保人员接近1.4万人。
长三角实现医保互通的共同点，就是由参保地医保基金来结算医疗费；也就是说，异地刷卡通过打通信息平台，并根据“就医地目录、参保地待遇”的原则当场进行报销。
下一阶段，长三角医疗机构联网将进一步覆盖，比如江苏、浙江两省在今年上半年就要将所有市级统筹区纳入联网覆盖范围，安徽省会在9月前将有条件的市级统筹区纳入联网覆盖范围；上海在今年上半年将全市二三级等医疗机构纳入联网覆盖范围。
除了保障数据、信息安全，医保平台的高效运作一定离不开智慧化系统的背后支撑。据记者了解，上海、江苏省厅、苏州、扬州，浙江宁波、温州、金华、嘉兴等长三角范围内的多个城市的医保基金实时结算系统，均由万达信息来统一承建。
以上海智慧医保建设为例，一方面，在异地结算上，该系统可以下接两定机构（医保定点医疗机构和定点药店）、区县医保系统，上接省、部异地医保结算平台，实现长三角地区参保人在本、异地就医“一卡通”。另一方面，在支付改革上，则通过基于大数据病种分组的分析结果，提出精细化监管分层模型，即将医保和医疗的控费规则延伸到医疗机构和临床医师。
由万达信息承建的全国首个异地就医门诊实时结算平台——长三角跨区域就医门诊费用直接结算系统也上线试运行了。万达信息总裁史一兵介绍，目前，该平台打通了包括江苏南通市、浙江宁波市、安徽滁州市等8个试点统筹区域及上海全市的医保结算系统；未来，在异地结算方式基础上，更多跨省医联体、远程协作等方式都可以通过系统实施。
价值医保指引控费
如果说异地结算为患者克服了“看病难”的问题，那么医保控费则为“看病贵”提供了多重解决方案；这其中，信息互通是第一步，形成更具价值的医保体系、合理控费才是最终诉求。
国家医疗保障局今年2月发布的《2018年医疗保障事业发展统计快报》显示，2018年医保支出为17608亿元，2017年为14422亿元，其中长三角地区上海支出729.4亿元，江苏1149.4亿元，浙江为989.5亿元，安徽为269.4亿元，总计3137.7亿元，占全国比重约为20%。2018年医保支出增长了3186亿元，增长率为22.1%；控支出、调结构成头等大事。
有业内人士对记者表示，我国的医保支付多为定价后的被动按比例支付，医保支付标准同价格制定高度相关，价格的合理程度直接影响医保的支付标准。
首先是对药品价格的限制。医保支付包含了药品、手术、住院、大病保险等项，而此前大力试点并推行的“4+7带量采购”政策便是对药品支出部分的强力约束。
在长三角地区，药品支付互补空间巨大。一方面，上海作为试点城市，其4年的带量采购经验有望向苏浙皖输出；另一方面，江苏作为医药生产、消费大省，且每年处方药及非处方药的采购量占到全国十分之一，如能采用带量采购经验，必将进一步惠及区域内患者。
“我们盼望‘4+7’模式也能尽快在我省推广，让大病患者吃上便宜药。”江苏南京鼓楼医院吴超副院长说，医疗的本质、医生的最高境界应当是“花最小的医疗资源治好最大的病”，降低药占比，让医生在医疗服务上多下功夫，而不是“以药养医”。
其次，是DRGs精细化按病种付费方式被提上日程。在该付费方式下，医保基金将根据患者所分入的疾病相关分组付账（依据患者的疾病种类、严重程度、治疗手段等），而不再是仅仅依据数量。这一方式，也有效弥补了药品大幅降价“一刀切”所带来的副作用。
一样的病，一样的治疗，DRGs下可减费不少。“这是一种打包的捆绑支付，在保证服务质量的前提下，要使药品、检查、耗材、住院各方面资源的使用更有效和节约。因为收入固定，使用得越多，越会造成亏损。DRGs能有效提高医疗服务的效率。”中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南说。
再次，技术应用则进一步节省医疗服务成本。如今在长三角医疗机构间，远程指导下的集成数字化手术室也即将成为普遍应用。
复旦大学附属华山医院副院长毛颖说：“我们可以把所有的病人留在当地，通过远程指导把病人的诊治和医生的教育在实时状态下做好，想象将来的图景，几十家医院可以在同时针对一个病例进行交流、指导和推荐，这样对病人来说，手术或者诊断会更准确。”
长三角医保一体化，其路径是城市试点、区域先行，具体方式是异地结算下的全国医保联网和多管齐下的支出控费，其最终导向则是更高质量的卫生改革。
异地就医结算还需要解决那些问题？
在2018年在长三角三省一市开展的调研中发现，在异地医保一体化服务中还存在一些需要进一步解决的问题。
1.各地医保报销目录不统一
长三角各地经济发展水平差异大，医保报销政策不一致，基本医疗保险的药品目录、诊疗目录、价格目录和服务设施项目范围皆有所差异，并且还没有建立起覆盖整个长三角地区患者个人信息、医学检查信息、诊疗信息和医保信息互通的网络，就医地和参保地工作人员难以完全了解对方的医保政策，这给异地就医结算增加了难度。
就诊人员就医时参照就医地医保报销的药品目录和诊疗目录，而报销时则按照参保地的医保报销目录与政策，可能会出现就诊地医生使用的药品不在参保地医疗保险的药品目录中这一情况。
还有，即使在已经开通异地医保结算的试点城市，也只有在目录内的定点医保机构就诊才能实行异地就医结算，一些患者不知道如何查询其他省市定点医疗机构的信息，特别是部分大型医疗机构集团的下属医院并非全部都是定点医疗机构，但其非定点和定点医疗机构开具的是相同的发票，这使得报销过程中可能会提交非医保定点医院开具的发票，违反了医保资金使用规定，使得异地就医结算更加困难。
2.异地医保部分政策不够清晰
在1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》文件中规定，职工基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹（以下简称统筹地区），由于医保政策通常由地市级单位进行统筹，因此异地医保政策存在较大的地方差异，这些差异是导致医保政策难以互通的主因。
《国家医保局、财政部、人力资源社会保障部、国家卫生健康委关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》提出各地要按照党中央、国务院的要求，抓紧推进整合工作，2019年全国范围内统一的城乡居民医保制度全面启动实施。并提出巩固完善市级统筹，有条件的地区可探索省级统筹，实现一市或一省范围内就医报销无异地，提高城乡居民医疗服务利用公平性。
江苏、安徽、浙江三省于2018年建立了省级医疗保障局，医疗保障局统筹省内基本医疗保险，以帮助省内异地医保结算。但目前这三省医保卡在省内异地使用范围仅局限于异地住院结算。同时也在部分医保政策相近城市间开始试点跨省异地医保结算政策。城镇职工医疗保险制度具有个人账户和社会统筹账户的区分，而城乡居民医疗保险制度中也有居民医保基金进行社会统筹。在医保由市级统筹过渡到省级统筹过程中，社会统筹账户和居民医保基金的归属划分尚未有明确的政策说明。
在医保省内统筹还没有实现的情况下，省与省之间的医保互通和一体化的进程还很漫长。
3.异地养老就医结算问题突出
在我们的调研中，医疗保险异地结算问题是各养老机构反映的最基本、最普遍、最现实的问题，也是影响老年人异地养老的重要问题。
随着经济水平的提高和养老观念的改变，越来越多的老人选择异地养老，老年群体的流动性也很大，像嘉兴市和苏州市的一些养老社区，离上海近、环境优美、服务质量好、语言和饮食习惯相近、收费标准显著低于上海，养老的性价比高，深得上海老年群体的青睐。
同时，大部分老年人都患有一种或多种慢性疾病，需要长期服药或按时复检，就医需求较强，但是基本医疗保险异地就医结算不便和医保政策不能互通，成为异地养老的最大瓶颈。
笔者在调研中发现，住在昆山养老机构的上海老人在当地看普通门诊无法实时结算，配药也受到限制。因此异地养老的老人经常往返于外地养老机构与上海之间，极大地影响了异地养老的生活质量。
在昆山养老的叶女士表示，如果医保政策不能联通，在七八十岁的时候会选择返回上海；但如果医保结算方便的话，则会考虑长期住下去。事实上，已经有一些在昆山买房养老的上海老人因为看病问题不能解决而卖掉当地的房子返沪养老。
目前，长三角区域内各省均已实现省内异地住院结算，然而在省级层面上，不在异地门诊结算试点范围内的城市，只有符合转诊条件的人员才能享受异地住院结算。
此外，“异地退休安置人员”要求随迁老人必须在迁入地落户，才能享受就医直接结算。这意味着，不在异地门诊结算试点范围内的城市，如果异地养老的老人没有在迁入地落户，在不符合转诊条件时，无法在异地养老的迁入地结算医药费。大城市的老人不愿意把户口落到中小城市，因为出去容易再想把户口迁回来就难了。
最后，不在异地门诊结算试点范围内的城市，符合转诊条件人员虽能办理一定时段的异地就医结算，但是对于频繁来往于各地的旅居老人，他们需要不断申请办理异地就医结算，并在返还原住地时申请恢复本地医保结算。
4.结算模式有待优化
目前，长三角采用两种结算模式：“一卡通模式”和“委托报销模式”。
“一卡通模式”是依托独立的异地就医结算平台，参保人员通过网络申请或在医保经办机构进行备案后，即可在就医地使用统一的社保卡进行结算，方便快捷，且异地就医人员信息可共享。
但该模式对结算平台要求高，不但前期投入成本大，后期维护和升级费用也相对较高；并且对医保机构的业务办理能力要求较高，因此该方式目前覆盖范围较窄。
“委托报销模式”是合作地政府签订委托代办协议，在双方医保经办部门设立专门服务窗口，参保地对就医地先预付医保金额，之后再根据实际情况进行清算，即“预付金加清算金”，就医地则根据就诊者提供的票据按月定时报销，使得异地就医人员免于两地奔波进行报销，大大提高了异地结算的效率，并且有利于就医地对定点医疗机构的监督和医疗费用的审核。
但是该模式信息共享性较差，不适用于异地就医不集中地区，因此亦不适合大面积推广。
5.投保地与就医地协调管理难
随着异地就医业务量的增加，可能会超出部分本地医院的承载能力，尤其是在上海这类医疗资源非常紧张的地方，如何协调本地就医业务和异地就医业务、如何在异地就医方面体现分级诊疗的要求、如何提高就医地机构的管理能力是值得关注的重点。
据统计，截至2018年4月，上海作为参保地，接待异地就医直接结算人次为8908人次；上海作为就医地，接待异地就医直接结算人次为74167人次。可以看出，上海收治的外来就医人数远远超过上海人到外地就医的人数，异地就医增加了上海的医疗服务需求总量。
随着长三角交通一体化的不断推进，未来 “同城化”效应会进一步加强。如果未来长三角全面实行异地门诊和住院医保服务的一体化，来上海看病的外省市病人会更多，势必会对上海的医疗卫生资源带来极大的冲击。
如何在一体化进程中，规划建设好优质医疗服务资源，实现优质医疗资源在长三角的合理布局，是需要深入研究的问题。
热点推荐
• 《中国医疗保险》杂志社招聘啦！
• 8大处方共享平台模式盘点，激活处方外流万亿增量
• 异地就医直接结算人次超200万！如何报销高值耗材，国家医保局给出答案——
中国医疗保险官方微信 ID：zgylbxzzs
閱讀更多 中國醫療保險雜誌 的文章
