外感發熱(上呼吸道感染)診療方案
一、概述
發熱是指體溫升高，或自覺發熱為主的症狀。發熱為臨床極常見症狀，外感六淫、疫毒之邪，或因情志、勞倦所傷等所致諸種疾病，尤其是各種傳染病、時行病、瘡瘍類疾病，內臟癉[熱]病類疾病等均可導致發熱。
中醫學以往一般分為外感發熱與內傷發熱兩大類。臨床對以發熱為主症的病種尚不能確定時，可以發熱待查作為初步診斷，並進行辨證論治。臨床急診以外感為多見，以發熱、鼻塞、流涕、咳嗽、惡寒、頭身痠痛為主要臨床表現，系因外感時邪，客於肺衛所致，常見於上呼吸道感染。
二、診斷
(一)疾病診斷
1、中醫診斷標準
參照中華中醫藥學會發布《中醫內科常見疾病診療指南》(ZYYXH／T11—2008)。
(1)診斷要點
發熱，初起常伴惡寒、咳嗽、頭身疼痛。有感受外邪病史。
理化檢查：白細胞總數降低或升高，中性粒細胞增高，出現核左移。
(2)主要症狀
鼻和喉部燒灼感，咽癢或痛、鼻塞、打噴嚏、流涕、惡寒發熱、無汗或少汗、頭痛、全身不適、肌肉痠痛。
2、西醫診斷標準
參照《內科學》第7版(陸再英、鍾南山主編，人民出版社，2008年)。
症狀：惡寒發熱，鼻咽部不適、疼痛。
主要體徵：鼻黏膜充血、水腫，有分泌物，咽部充血。
實驗室檢查：血常規：白細胞計數多為正常或偏低，淋巴細胞比例升高。
(二)證候診斷
1、風寒束表證：惡寒重，發熱輕，無汗，頭項強痛，鼻塞聲重，鼻涕清稀，或有咽癢咳嗽，痰白稀，口不渴，肢節痠痛，舌苔薄白，脈浮緊。
2、風熱犯表證：發熱重，微惡風寒，鼻塞流黃濁涕，身熱有汗或無汗，頭痛，咽痛，口渴欲飲或有咳嗽痰黃，舌苔薄黃，脈浮數。
3、暑溼襲表證：惡寒發熱，頭重，胸腹悶脹，惡嘔腹瀉，肢倦神疲，或口中黏膩，渴不多飲，舌苔白膩，脈濡滑。
4、衛氣同病證：自覺發熱重，煩渴，小便短赤，舌紅苔黃。惡寒或惡風，或高熱寒戰，流涕，咽癢咽痛，頭痛頭脹，噴嚏。舌紅苔薄黃或黃膩，脈浮數或洪大。
(一)中醫辨證論治
1、風寒束表證
治法：解表散寒。
方藥： (1)麻黃湯加味：麻黃、杏仁、桂枝、生甘草、葛根。
(2)葛根湯加減：葛根、桔梗、杏仁、生石膏、桂枝、赤芍、連翹、生甘草、生麻黃、柴胡。
(3)荊防敗毒散加減：荊芥、防風、柴胡、前胡、川芎、枳殼、羌活、獨活、茯苓、桔梗、甘草。
注意：該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。
中成藥：感冒清熱沖劑。正柴胡飲顆粒等。
2、風熱犯表證
治法：解表清熱。
方藥：(1)銀翹散加味：牛蒡子、薄荷、生甘草、杏仁、淡豆豉、淡竹葉、連翹、荊芥穗、銀花、桔梗、桑葉。
(2)麻黃連翹赤小豆湯合桔梗湯：麻黃、連翹、赤小豆、杏仁、大棗、生薑、桔梗、銀花、生甘草。
注意：該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。
中成藥：疏風解毒膠囊、雙黃連口服液、銀黃顆粒等。
3、暑溼襲表證
治法：清暑祛溼。
方藥：(1)藿香正氣散加減：藿香、大腹皮、白芷、紫蘇、茯苓、半夏曲、白朮、陳皮、厚朴、桔梗、甘草。
(2)新加香薷飲加減：香薷、銀花、鮮扁豆花、厚朴、連翹、半夏、六一散。
注意：該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。
中成藥：藿香正氣水(膠囊、軟膠囊)、暑熱感冒顆粒等。
4、衛氣同病證
治法：透表清氣。
方藥：柴胡、黃芩、青蒿、羌活、薄荷、石膏、大青葉、鴨跖草、生甘草。
注意：該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。
中成藥：連花清瘟膠囊、小柴胡顆粒等。
1、針刺退熱：選穴，大椎，上肢取曲池、合谷，配內關、手三里；下肢取足三里、陽陵泉、三陰交，手法均採用瀉法。
2、刮痧退熱：取大椎穴。由內向外、單一方向刮動，每一部位刮20下左右，至局部皮膚出現微紅或紫色充血瘀點為度。
3、藥物擦浴退熱：升降散藥液(大黃、薑黃、殭蠶、蟬蛻)擦浴，開腠理，洩邪熱。
也可根據患者病情需要使用冰帽、冰袋、冰毯、灌腸、酒精擦浴等其他方法。
(三)靜脈滴注中藥注射液
根據病情，辨證選用熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液、醒腦靜注射液等。
臥床休息，多飲水。必要時補液500~1000ml。
(五)護理
1、風寒束表者，可服生薑湯，飲熱稀飯等溫散之品以助汗出。
2、風熱犯表者，可給予清涼飲料，如西瓜汁、梨汁、甘蔗汁、荸薺汁、鮮桔汁。
3、表證期，密切觀察病情，對高熱煩燥者，警惕邪犯心包之危證。
4、湯藥煎煮時間不宜太長，沸後5-10分鐘即可。
5、密切關注服藥後汗出情況，以防厥脫之變。
四、難點分析及解題思路
難點分析：反覆上呼吸道感染的防治。
一般的急性上呼吸道感染經過正確的辨證施治，可在較短時間內痊癒。但若年老體弱、或素體多病(如慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病患者)，機體抵抗力低下，容易感受外邪．反覆發生上呼吸道感染，病勢遷延難愈。嚴重者還可併發或爵發心肌炎、慢支炎、甚者可威脅生命，造成死亡。因此，如何防治上呼吸道感染的反覆發作是本病治療中的難點和關鍵。
解題思路：
1、運用中醫整體觀念的理論，重視臟腑之間的相關性
(1)補肺固表：中醫認為“邪之所湊，其氣必虛”，感邪與否同肌表的衛氣是否充實有關，肌表衛氣充實乃可抵禦外邪入侵．感冒就不易發生，所以，中醫預防感冒的主要方法是補肺固表。肌表的衛氣由肺氣敷布，補益肺氣的中藥具有益氣固表、預防感冒的作用，最常用的方劑是玉屏風散。藥理研究證實黃芪能提高鼻黏膜表面的SIgA、
IgG含量，增強防禦力，並能提高患者的白細胞誘生干擾素的能力和吞噬細胞的吞噬活性，並認為玉屏風散具有免疫調節作用。
(2)溫腎益衛：反覆上呼吸道感染的發作，其發病機制除與肺有關外，還與腎有一定的相關性。中醫理論認為：在生理方面肺的宣發肅降和通調水道，有賴於腎陽的溫煦和推動；而在病理方面肺的功能失司，日久必會累及到腎。腎主一身之氣，腎氣或腎陽不足，同樣也會影響到肺的正常功能。因此，臨床治療反覆上呼吸道感染，還應考慮從腎人手。另外，《內經》有“衛氣出於下焦”的理論，從腎論治反覆上呼吸道感染有其立論依據。有報道採用肉桂，公丁香等補腎陽藥組成的“蒼桂粉”填臍，預防陽虛患者的感冒(蒼桂粉：蒼耳子40g，罌累殼40g，公丁香18g，肉桂20g，麻黃150g，細辛40g，吳萸18g，白芥子24g，共研細末，用少量填臍神闕穴，外蓋膠布，隔日換1次，10日為1療程。連用3至4個療程)。肚臍是胎兒先天稟受母體氣血之處，其氣直通於腎，在此用溫激腎氣之藥，起到補腎益衛的作用。經治療前後患者血清IgG、IgA及淋巴細胞檢查，均有明顯提高，說明蒼桂粉填臍有提高機體免疫力的作用。
現代藥理研究證實部分中藥具有一定誘生干擾素的作用，如黃芪、黃精、冬蟲夏草、刺五加、金銀花、升麻、柴胡、蘇葉、蟬蛻、白芷、苦參、茵陳蒿、甘草、山豆根、青蒿以及冬菇、銀耳、絲瓜等。因此臨床治療反覆感冒患者，在辨證論治的基礎上 可酌情選用上述藥物，以充分發揮中醫中藥防治本病的優勢。
2．注重全方位的綜合療法重視綜合防治，其他療法如針刺(含耳針)、拔罐、推拿、保健口罩等也具有防治反覆上呼吸道感染的療效。其作用機制亦有待進一步研究。體虛者應適當加強戶外活動及鍛鍊，增強體質“虛邪賊風，避之有時”，在感冒流行時儘量避免到公共場所。吸菸者應儘早戒菸。
五、療效評價
(一)評價標準
1．解熱時間：服藥72h內(1個療程內)體溫下降到37.2℃及以下，並且其後體溫不再上升超過37.2°的時間。
2．即刻退熱判斷標準：服藥後4h內體溫下降0.5℃。
3．痊癒天數：首次服藥至上呼吸道感染痊癒所需天數。
外感發熱上呼吸道感染痊癒標準：精神、食慾好、體溫恢復正常滿12小時、鼻咽部症狀消失、咽充血消失。
(二)評價方法
1．評價療效性指標：體溫，症狀和體徵。
2．體溫觀察時點：首診體溫、服藥後lh、2h、3h和4h體溫。服藥後第2天8:00、12：00、16：00和20：00體溫，第3天8：00、12：00、16：00和20：00體溫，服藥後72h體溫及服藥72h外隨診體溫。
審核：蟲哥
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