意外险的理赔纠纷在统计数据里是常年居高不下的。意外险是生活中最常见也是最便宜的保险之一，投保简单，价格低廉，购买决策也很爽快。但是由于对合同内容不了解，对它有莫名高期待。认为自己购买了意外险产品，那么只要发生意外事故，保险公司都得赔偿。意外险理赔是很简单，但也不是什么都赔。今天，我们就来聊一聊，意外险理赔的一些事儿。
先分享一个案例，是关于中国最大的保险集团——平安保险，这个案例涉及的理赔金额高达2400万元。先来简要介绍一下案情：
原告：投保人/受益人 焦小云
被告：平安人寿甘肃庆阳中支公司
涉案保险合同3份，合计索赔金额 2400万，包括：
1、平安福终身寿险300万
2、附加平安长期意外险 1000万，自驾车意外双倍给付2000万
3、百万任我行两全险 100万
案由：投保人焦小云为其丈夫王维红在 2015 年 9-11月购买了多份平安保险。2016年3月15日，王维红驾车不幸坠入水库溺亡，焦小云向平安索赔意外保险金 2400万。
时间结点如下：
出险时间：2016 年 3 月 15 日凌晨 6 点多，王维红开车坠入水库
报案时间：2016 年 3 月 17 日焦小云向平安保险报案
拒赔通知：2016 年 4 月 15 日，平安保险发出理赔决定书，拒绝赔偿，并且解除合同不退还保费
事故认定：2016 年 5 月 4 日，文县公安局出具《不予处理决定书》，经审查认定"不属于交通事故"
一审起诉：2016 年 7 月 18 日，焦小云起诉平安保险，同年 12 月 19 日开庭审理，2017 年 11 月 15 日庆阳中院判决焦小云败诉
骗保调查：一审期间，案件曾停止审理，转为刑事侦查。庆阳公安局于 2017 年 6 月 27 日回复庆阳中院，表示"经反复调查核实，仍无法证实该案当事人涉嫌保险诈骗罪"
发回重审：2018 年 3 月，甘肃高院以一审存在审判人员应当回避的情形为由，将此案发回重审
再审败诉：2018 年 8 月 29 日再次开庭审理，同年 12月5日再审仍然判决焦小云败诉
结果：
经过2年9个多月的多次诉讼，受益人焦小云依然没有拿到一分钱赔偿。
一、平安保险为什么拒赔？
平安保险的代理律师给出了4条拒赔理由：
(1)、王维红系自杀身亡，属于保险合同免责条款
根据文县公安机关出具《非交通事故不予立案行政决定书》和《315事故调查报告》，认定王维红不属于交通事故，不属于意外，属于自杀。
平安律师还指出，王维红在 2015 年 9-11 月连续向4家保险公司投保了5000 余万元，投保动机可疑。而且就在投保后一个月内，王维红发生重大交通事故，符合伤残赔付标准而未提出保险索赔。
(2)、王维红在投保时没有履行如实告知
故意隐瞒其他保险公司投保情况，财务状况，家庭年收入在各家保险公司间有很大差异。隐瞒投保前负债情况，王维红/焦小云投保前借款达600万。
（3）、驾车坠入水库不属于交通事故，行政决定书表述"此事是当事人王维红在自主意识支配下完成的，不属于交通事故"。自主意识不属于意外，自主意识支配下完成表明"本人有强烈的驾车坠入水库的愿望"。
（4）、自驾车保险金。平安律师指出，王维红驾驶车辆系租赁所得，属于营业车辆，因此不予赔付 1000万自驾车保险和百万任我行。
2、 没弄清这几项，意外险很可能出现理赔纠纷
(1)、对意外概念理解有误
意外险中的"意外伤害"与我们常识中的理解的日常所指的"意外伤害"还是有很多的不同的。在保险合同条款里，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事实。注意上面那几点，如果不符合任意一点，那么就无法达到理赔要求。
不符合的情况示例：
加班时突然昏厥，送至医院途中停止了呼吸，医生诊断为"猝死"。对于过劳猝死并不是因外来的突发情况造成，所以不属于意外，一般的意外险均不赔偿，有涵盖了"猝死"责任的意外险才会赔偿。
（2）、意外险保障范围不清楚
意外伤害责任：保障范围主要是意外身故+意外伤残
意外医疗责任：通常含有因意外事故产生的门诊医疗、住院医疗、住院补贴几类保障内容。
如果购买的意外险中没有意外医疗责任，那就不能获得意外医疗这部分的理赔了。所以，我们在购买意外险时，一定要看他的保障责任涵盖哪些，以及每个责任的一些时间要求、赔付上限等。比如一般的意外医疗责任会对赔付时间有要求"只赔付意外伤害事故发生之日起180日内（含第180日）的医疗费用以及赔付额度、免赔额、赔付比例等方面的问题。
(3)、没有及时向保险公司报案
出险后，要及时报案索赔，以免因拖延造成理赔困难。保险事故发生后，消费者应及时通知投保的保险公司，收集并提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，供保险公司作出核定。
三、意外险的理赔流程
（1）、出险后及时联系保险公司，了解需要准备的单据证明等注意事项；
需要理赔申请书、保单、被保险人/受益人身份证明、意外事故证明等基础材料，
如果是意外身故，则需要死亡证明；
如果是意外伤残事故，则需要伤残鉴定报告；
如果是意外医疗赔偿，则需要门诊/住院的病历以及相关费用的收据原件等特殊材料。
（2）、保险公司在收到报案后，进行立案，等待提交理赔材料；
（3）、保险公司收到保险金给付申请书和相关的证明材料后，对理赔资料进行审核，确定保险责任；
（4）、保险责任确定后，符合理赔条件的，在规定日期内及时给付理赔金；不属于保险责任的，则在规定日期内发出拒绝给付保险金的通知书，履行告知义务。
四、意外险不赔的常见事故
下面这些事故，也属于我们生活中的意外，但不一定符合保险合同上的意外。所以发生时，一般是不赔的。
（1）、中暑身故
中暑其实是一种疾病，与患者的身体机能，素质等密不可分，在很大程度上是可以预见避免的。
（2）、妊娠意外
怀孕期间，和怀孕相关的费用，比如流产，分娩产生的医疗费或导致的身故，一般意外险都是不赔的。只有因意外事故直接导致流产或者分娩，有的意外险也赔，购买之前需要看清免责条款。
（3）、个体食物中毒
个体食物中毒不在意外范围之内。 一般3人或3人以上集体食物中毒，可视为意外事故。
（4）、高原反应身故
理由是，高原缺氧是完全可以预知的，不符合意外险"突发的、不可预见"这一要素。
（5）、因病摔倒死亡
因为被保险人原本就是一个"病人"。保险公司会根据医生的诊断书来理赔：虽然是摔倒，但是，如果医生诊断是突发心脏病或其他疾病导致死亡的话，意外险是不赔的。
五、最后想说
保险公司对于意外的定义，和我们平时理解的意外不一样。所以，在赔付的时候，只有符合合同条款里的规定，保险公司才能赔付，只要有一个不满足，那么就都不会赔。所无论买什么保险，签什么合同，别管别人怎么说，白纸黑字写的才是真，最后也希望大家都平平安安，永远不理赔。
本文首发微信公众号：baopress
閱讀更多 險聯社 的文章
