摘要
早期復甦是限制膿毒性休克患者多器官功能障礙和死亡的關鍵因素。SSC(Surviving Sepsis Campaign)建議乳酸靶向復甦，然而持續的高乳酸血癥可能是組織低灌注以外的原因造成的。同時研究發現通過毛細血管再充盈時間（Capillary refill time ,CRT）可簡單快速地評估外周灌注，指導復甦策略。但在膿毒性休克早期，外周灌注靶向復甦的臨床價值尚不清楚。2019年2月《JAMA》發表了一篇研究——《Effect of a resuscitation strategy targeting peripheral perfusion status vs serum lactate levels on 28-day mortality among patients with septic shock：The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial》，比較了外周灌注靶向復甦策略和乳酸靶向復甦策略對膿毒性休克患者病死率的影響，結果顯示兩種復甦策略28天病死率差異不顯著。
研究方法
☑ ANDROMEDA-SHOCK隨機臨床試驗在5個國家（阿根廷，智利，哥倫比亞，厄瓜多爾，烏拉圭）28個重症監護病房開展。入組膿毒性休克患者（疑似或確診感染，高乳酸血癥[≥2.0mmol/L]，液體衝擊[20ml/kg]治療60min後仍需應用血管加壓素維持MAP≥65mmHg），隨機接受CRT正常化靶向復甦策略或乳酸水平（每2小時降低20%）靶向復甦策略，干預時間為8小時。研究的主要終點為28天病死率，次要終點為72小時內器官功能障礙（SOFA評分，0 [最佳]-24 [最差]分）、90天病死率、無機械通氣天數、無腎臟替代治療天數、無血管加壓素治療天數、ICU以及住院時間等。
研究結果
☑ 2017年3月至2018年3月期間共入組424例膿毒性休克患者（平均年齡63歲；226名[53％]女性），每組212例患者。416例（98％）患者完成了試驗，8例患者未接受隨機干預。
☑ 兩組間28天病死率差異不顯著
28天內，外周灌注靶向復甦組74例（34.9％）和乳酸靶向復甦組92例（43.4％）死亡（風險比，0.75 [95％CI，0.55 to 1.02]；P = 0.06；風險差，-8.5％[95％CI，-18.2％ to -1.2％]）。（圖1和表1）
圖1. Kaplan-Meier計算患者28天累積病死率（外周灌注靶向復甦vs乳酸水平靶向復甦）
根據Cox比例風險模型計算風險比，95％置信區間和P值，包括協變量基線值：APACHEII評分， SOFA評分，乳酸水平，CRT和感染源。外周灌注靶向復甦的中位隨訪時間為28天（四分位距，8-28天），乳酸水平靶向復甦的中位隨訪時間為28天（四分位距，6-28天）。
☑ 兩組間72小時SOFA評分差異顯著
外周灌注靶向復甦組72小時器官功能障礙風險較低（SOFA平均評分，5.6 [SD，4.3] vs 6.6 [SD，4.7]；平均差，-1.00 [95％CI，-1.97 to -0.02]；P = 0.045）。其他次要終點及不良事件率組間差異不顯著（表1）。
☑ 兩組間初始復甦液體量差異顯著
外周灌注靶向復甦組患者在開始復甦8小時內接受復甦液總量較少（平均差，-408 mL [95％CI，-705 to -110]; P =0 .01）（表1）。
表1. 膿毒性休克復甦策略研究結果
縮寫：HR，風險比；ICU，重症監護病房；RR，危險比；SOFA，序貫器官衰竭評分。
a 根據Cox比例風險模型計算風險比（95％CI）和P值，並調整APACHEII評分，SOFA評分，乳酸水平，CRT和感染源的基線值。
b 根據Cox比例風險模型計算的絕對差（95％CI），無需調整協變量。
c 使用零膨脹負二項模型評估機械通氣，腎臟替代療法和血管加壓素的治療效果。
d 通過線性迴歸模型調整基線SOFA評分計算療效。
e 使用具有伽馬分佈的廣義線性模型評估對ICU時間，住院時間和復甦液的療效。
f 患者在隨機分組後住院時間長達90天或更長，認為其第90天存活。
結論
☑ 在膿毒性休克患者中，外周灌注靶向復甦相比於乳酸靶向復甦策略，並未降低全因28天病死率。
參考文獻
Hernández G, Ospina-Tascón GA, Damiani LP et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA.2019 Feb 19;321(7):654-664.
歡迎您在下方留言↓↓↓
閱讀更多 麻醉MedicalGroup 的文章
