PICC（經外周靜脈置入中心靜脈導管），由外周靜脈穿刺插管尖端定位於腔靜脈，為患者提供中、長期的靜脈輸液治療。PICC可使早產兒避免反覆穿刺，有效保護血管，為靜脈營養的輸注提供安全的通路。
凡事都有雙面性，PICC也不可避免有一些併發症，導管移位是其中的一種，可產生嚴重併發症，這是臨床工作中需要高度重視的地方。
下面這例患兒的經歷就與導管移位有關。
病例簡介
患兒，男，34周，以“早產兒”收入NICU，第二天行PICC置管，過程順利。術後6日，患兒突發面色發紺，呼吸急促，反應差，SPO260-70%，醫生考慮病情加重，予以呼吸機輔助呼吸。
拍胸片示右側胸腔積液，給予穿刺抽液，抽液後患兒症狀緩解。次日輸液後又發生呼吸困難，拍胸片示積液反覆，醫囑行胸腔閉式引流，患兒抽液後呼吸困難好轉，輸液後情況變差，難道和患兒留置的PICC導管有關。
責任護士就自己的想法和置管護士進行了討論，並報告醫生，後經反覆觀看對比患兒所拍胸片，確定導管尖端移位，拔出導管，行外周靜脈穿刺。三天後積液吸收，拔除引流管。
反 思
護理工作中，風險無處不在，該案例儘管發生率低，然而一旦發生，對患兒來說卻是雪上加霜。
這也給所有護理人員一個提醒：如患兒留置有PICC導管，突發不明原因呼吸困難，氧飽和度下降，護士一定要高度警覺，運用評判思維，首先排查是不是導管的問題。
現實工作中，雖說當前大力提倡醫護合作，但由於分工不同，術業有專攻，患兒發生病情變化，醫護的出發點往往不同。醫生常常從病情方面去考慮，沒有PICC方面的相關知識，是不會往導管方面去考慮的。
再說，拍片的時機不對，積液量少時，胸片多半表現不明顯，積液的早期，肺表面像蒙了一層水，呈現出白肺，致使醫生認為是病情加重，而採取錯誤的治療方法。
案例中護理人員如果具有豐富的置管及護理經驗，對相關併發症有一定了解的話，也許能早一點意識到是導管移位所致，患兒也可免受額外之苦。
導管移位胸腔積液的原因
1 置管前測量長度不準確，預留導管過短，未送至理想長度，或導管在體內打折。導管位置過淺，位於上腔靜脈中上段易發生漂移。
2 經頭皮靜脈置管時，導管越過頸靜脈與鎖骨中段交界處時呈明顯銳角，致送管困難，未送入上腔靜脈。
3 輸入液體 pH 值 ＞8 或 pH＜4 ，以及滲透壓 ＞600 mOsm/L時，導致藥液外滲或藥液沿導管從穿刺口漏出。
4 反覆置管，導管和血管內壁反覆機械性摩擦，容易導致血管內膜損傷，加上PICC 導管型號較小，導管管腔較細，持續泵注液體時，尤其是輸注高滲透壓液體，導管尖端對血管壁壓強大，造成液體滲漏。
胸腔積液體徵和症狀
呼吸急促，快速性或緩慢性心律失常，氧飽和度下降，CO2 瀦留，呼吸性酸中毒，呼吸音減弱。
處理
判斷為胸腔積液時，立即停止輸液，行胸部X射線檢查，通過導管抽吸積液，必要時胸腔穿刺，抽出積液，調整導管頭端至合適位置，否則，拔管。
導管移位
導管移位分原發性移位和繼發性移位兩種。原發性移位，在置管過程中，導管進入各種異常位置，發生率為3.7-40%。繼發性移位，可發生在導管留置期間的任何時間，發生率為3-12%。
原 因
1 靜脈選擇不當，通常選擇順序為貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈，右上肢、左上肢。
2 測量長度不準確。
3 血管解剖結構異常。
4 操作者技術水平。
5 患者自身情況，情緒、年齡、體位、配合程度等。
6 置管後由於穿刺部位和置管側肢體的活動、導管未充分固定、更換敷料時帶出導管、穿刺點在關節部位等，都有可能改變導管尖端所在的位置。
導管移位怎麼辦？
判斷導管移位，首先測量導管外露長度，然後與原始長度比較，發現異常應用X線檢查，確定導管尖端位置，如導管進入過深，在右心房內，應將導管外撤至預定長度，繼續使用。
如導管脫出，忌將外露部分向內送入，導管尖端在上腔靜脈中段或下段，可正常使用。在上腔靜脈上段或脫出上腔靜脈，普通藥物可用，反之拔管。
何謂導管尖端最佳位置？
上腔靜脈與右心房交匯處，此位置導管尖端可垂直懸於上腔靜脈中，該處上2000-3000毫升/分的血流量，可迅速稀釋藥物； 管徑2-3釐米，可使導管有充足的空間，導管移位風險極大降低。
導管位置過淺危害：導管位於SVC中上段可因靜脈壓力較高造成回血、堵管，影響導管的使用甚至廢管。可因藥物稀釋不夠造成靜脈壁腐蝕、穿孔，引起胸腔積液、炎症。離無名靜脈較近可造成導管移位。
過深危害：位於右心房因摩擦及藥物腐蝕心內膜，可致心肌穿孔、心包積液，造成心包填塞甚至死亡。摩擦刺激心內膜可致心內膜炎症，心房血栓，進而引發肺栓塞。刺激瓣膜可引發心律失常。
導管尖端定位方法
一 相對於成人來說，新生兒，早產兒留置PICC多為盲穿，置管者根據個人經驗判斷導管進入位置，再行X線定位。
有報道早產兒導管異位率為20.36%，戴明紅認為早產兒平臥位送管較坐位導管異位發生率低。PICC正常使用的情況下應每週2次定位，最好拍正位片和側位片各一張。
但該方法也有侷限性，僅在置管完成後起到確認作用，對置管過程無幫助，增加了操作時間及接受放射時間、增加了費用，遇到缺乏床邊X線機，患兒又不宜搬動時，則無法發揮作用。
二 有研究者採用術中心電定位技術，在實際工作中取得了不錯的效果。心房內心電導連定位法（心電定位法）是在PICC導管置管過程中，用電極經上腔靜脈探入近心端拾取心房P波，根據P波的特徵性變化指導導管尖端定位的一種方法。
特異性P波指P波高尖，振幅增大，雙向或負向P波，在置管過程中隨著PICC導管的不斷深入，P波的形態也發生著改變。
三、超聲可以清楚地看到靜脈的走行、分支，可測量血管的直徑等，以評估血管情況，在選擇穿刺血管時更具目的性。操作中，彩超動態監測置管的過程，導管進入血管腔後超聲可清晰地顯示其為兩條平行強回聲帶，對其末端可進行準確定位，避免了盲穿帶來的危險和併發症。
避免導管移位的措施
1 置管前進行充分的評估，皮膚是否完整有彈性，血管粗、直、充盈、無靜脈瓣，靜脈炎等，首選右臂。
2 穿刺前進行定位測量，上肢：將患兒穿刺側上肢外展與軀體成直角，從預穿刺點沿靜脈走向到右胸鎖關節。下肢測量：患兒仰臥位，下肢與軀幹成一線，穿刺側肢體外展15-30度，從預穿刺點至臍到劍突。
3 穿刺時見回血後，即降低角度再進針0.5釐米以固定針芯，送外套管，視情況送管，不宜太多，以免穿破血管。上肢置管時送至腋下時將頭轉向穿刺側，下頜靠近胸部，至預定長度，抽回血，生理鹽水衝淨回血。 固定導管，無張力粘貼。
4 輸液前後衝封管時避免暴力衝管。
5 加強導管使用過程中的檢查和維護，輸注藥液前需回抽有無血液，若發現回血不暢時及時拔除導管。
PICC減少了反覆穿刺帶來的痛苦，為危重早產兒及新生兒的救治架起了安全、可靠的通道。然而任何一項技術在帶來益處的同時，不可避免地會出現一些併發症。
對於留置PICC的患兒來說，使用過程中的觀察和處理至關重要，一旦突然發生呼吸急促等情況，護理人員一定要有預見性思維，迅速採取措施判斷導管位置。專科護士在不斷提升業務水平的同時，應加強與其它學科合作，多方聯手，保證患者安全。
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