病例簡介
患者，女，34歲，因“停經3個月餘，發現前置胎盤10天，要求終止妊娠”於2018年10月30日11:10以“完全性前置胎盤，3月妊娠，瘢痕子宮”入婦科。
術後以“完全性前置胎盤，胎盤植入，失血性休克”轉入重症醫學科繼續治療。
患者入室時，神志清，寒顫貌，腹部刀口敷料覆蓋，帶一根腹腔引流管。入室後患者自述冷，測體溫35℃，立即予三床被子保暖。入室後繼續予以補充紅細胞、血漿、抗炎、補液等對症治療並密切關注患者病情變化。
病人怎麼了？眾說紛紜
15:35患者寒顫症狀稍微減輕，測體溫35.2℃，遵醫囑給予A+紅細胞2u靜脈點滴，滴速20d/min，輸血器為手術室帶入。
15:40掀開下肢被子，予患者行導尿管雙固定，突然發現患者雙下肢散在皮疹，其中右下肢見一2*3cm皮丘，中間發白，周圍有紅暈，病人怎麼了？
護士A立即通知護士長：“護士長快來看一下，與手術室交接時沒注意，是不是壓得時間長形成壓瘡了？”
護士B：“患者入室時冷的厲害，是不是對冷過敏身上起皮疹啊？”
護士C（責任護士）：“不對啊，剛輸上血，才五分鐘，滴速也調的很慢啊，應該不會是輸血反應吧？但也有可能是，立即通知醫生看一下吧。”
護士長及醫生及時趕到患者床旁，護士長看了一下，說：“這個不是壓瘡，她的手術應該也壓不到大腿內側”。
醫生說：“這應該是個輸血過敏反應，先暫停輸血，準備好用藥。”
責任護士立即給予暫停輸血，保留靜脈通道，更換輸液器，給予生理鹽水靜脈點滴，15:42遵醫囑給予地塞米松10mg靜脈入管，15:43遵醫囑給予異丙嗪50mg im，15:45遵醫囑給予5%GS50ml+葡萄糖酸鈣注射液20ml靜脈點滴。半小時後患者皮疹稍微減輕。通知醫師，遵醫囑更換輸血器繼續給予靜脈輸血。
醫師意予患者行哌拉西林舒巴坦抗炎對症支持治療，醫囑予青黴素皮試，為更好的觀察患者輸血反應及青黴素皮試，責任護士經請示醫師後，決定輸完紅細胞無不良反應後再給予青黴素皮試，以便更好的觀察。
轉歸
17：20紅細胞通暢滴完，無不良反應，生理鹽水衝管。17:30遵醫囑給予青黴素皮試。17：50青黴素皮試陰性。18:00遵醫囑給予哌拉西林舒巴坦抗炎治療，無不良反應。
分享理由
輸血是指將血液通過靜脈輸注給病人的一種治療方法，在臨床上應用廣泛，但輸血也可引起不良反應，有時甚至非常嚴重，帶來了一定危險性。
過敏反應是最常見的輸血不良反應之一，一般發生於輸血開始數分鐘後，也可發生於輸血中或輸血後，對於既往發生過敏反應的輸血患者，參考臨床表現比較容易做出診斷，對於特殊病例需要綜合分析，以避免誤診。
反思總結
1. 輸血過敏反應臨床表現多樣，護士認識不到位。
輕度過敏反應表現為全身皮膚瘙癢、紅斑、血管神經性水腫等，重度過敏反應可出現支氣管痙攣、喉頭黏膜水腫、呼吸困難、哮喘，更嚴重者出現過敏性休克。
該患者表現為蕁麻疹，為輕度的過敏反應。患者發生過敏反應後，部分護士考慮片面化，分不清輕重緩急，對該現象的認識不是很到位，若是很嚴重的過敏反應會耽誤患者搶救。
2. 患者為連續大量輸血，沒有預防用藥。
患者第一次手術共輸紅細胞6u，新鮮血漿600ml，凝血酶原複合物200iu，第二次手術共輸紅細胞2u，新鮮血漿約600ml，冷沉澱4u。術後轉入我科後繼續給予輸紅細胞及血漿對症支持治療，屬於連續性輸血，但是沒有采用預防用藥，故發生輸血反應的幾率比較大。
患者發生過敏反應後，遵醫囑給予地塞米松、異丙嗪、葡萄糖酸鈣注射液對症支持治療，效果好。
3. 護士沒有嚴格按照輸血管理規範更換輸血器。
該患者輸血器為手術室帶入，使用時間已超過4h，輸血安全管理制度中明確規定，一次性輸血器不應重複使用，輸注成分血的輸血器超過4h應及時更換。
護士沒有更換，且手術室帶入的輸血器為連續輸注多袋血液用過的，濾網效果差，極易將易過敏物質帶入患者體內而造成過敏反應。
故我科室規定，輸注每袋血時必須更換輸血器，以減少輸血反應的發生。
4. 不能綜合的分析該現象，分不清首憂、中憂、次憂問題：部分護士第一反應是患者發生了壓瘡，容易耽誤輸血反應的搶救。
壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是由於局部組織長期受壓，發生持續缺血、缺氧、營養不良而致組織潰爛壞死。壓瘡分為一期、二期、三期、四期、可疑深部組織損傷和不可分期，一期壓瘡表現為非蒼白性發紅，皮膚完整、發紅，與周圍皮膚界線清楚，壓之不褪色，與周圍組織比較，這些受損的軟組織在之前可能有疼痛、堅硬、較暖或較冷的情況出現。
在重症醫學科中，護士對病人的皮膚情況很重視，採取各項措施杜絕壓瘡的發生。
但是該患者皮疹不符合壓瘡的表現，首先考慮患者是術中導致的壓瘡肯定是不對的，對於這種綜合病例，我們應該綜合分析，按問題的嚴重程度去處理。
5. 不能綜合的分析該現象，分不清首憂、中憂、次憂問題：部分護士考慮患者為冷過敏現象導致的皮疹。
冷過敏，亦稱氣象過敏症，又稱冷激蕁麻疹。多發生於大風降溫，氣溫驟降時期。冷過敏症最常見的症狀是“冷疹”（見下圖，該圖片來源於網絡），大者如風疹塊，小的似針尖狀，多見於體表暴露部位。
病人多表現為面部潮紅，手足心多汗，注意力不集中，記憶力下降及睏倦乏力、焦慮憂鬱等，還有的人容易激動，並有失眠等神經系統症狀。
該患者由於暴露在手術室寒冷的環境中，術後表現為冷、寒戰，但從冷過敏的臨床表現來看，該患者的皮疹不同於冷過敏，故該患者不是冷過敏現象。但是我們第一時間給該患者進行保溫是正確的。
6. 發生輸血過敏反應後我們應該如何處理？
①輸血發生過敏反應後，輕度的過敏反應減慢輸血速度，遵醫囑給予抗過敏藥物治療，並密切觀察病情變化。
②重度輸血過敏反應立即停止輸血，更換輸液器，保留靜脈通道，給予生理鹽水靜點，遵醫囑給予地塞米松、腎上腺素、異丙嗪、苯海拉明等藥物治療，並密切觀察病情變化。
③重度輸血過敏反應有循環衰竭時應用抗休克治療，伴有嚴重猴頭水腫影響呼吸時，必要時給予氣管插管或氣管切開。
7.該患者輸血的同時需要進行藥物過敏皮試，為了更好的觀察輸血過敏和藥物過敏，最好將二者分開進行，以免互相干擾而影響判斷。
8.總之，臨床發現輸血特殊病例時，有必要對患者進行綜合的分析，分析可能干擾輸血反應診斷的影響因素，優先處理患者首憂問題，以免耽誤患者搶救。我們只有不斷的積累經驗，才能提高輸血不良反應的綜合防範能力，保障臨床輸血安全。
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