病歷上多寫了一句話,結果被拒賠了

今天,小智君來帶各位學習一下關於未如實告知及法院未提供充足證據證明投保人未如實告知的真實案例,案例的學習,希望以後展業過程中盡力避免此類問題,爭取最大化的讓客戶得到更多更充分的保障。

僅憑病歷一句描述就拒賠?

先說結論:保險公司主張投保人未如實告知,需要提供切實的證據,在北京四中院的判例中,保險公司僅以病歷上的一句話且沒有其他診療記錄的情況下來主張投保人沒如實告知,這樣不會得到認定。

案件背景

病歷上的一句話是否影響理賠,保險公司認為何某並非初次患惡性腫瘤的依據是醫院的病歷記錄,因為其中何某2000年3月14日的病歷記載:"CML(慢性髓細胞白血病)三年餘,一直用Hu治療"。所提供的病歷僅有這樣一句記載,其餘均未再有提及。

除此此外保險公司不能提供何xx患有白血病的確診記錄及治療記錄,也不能提供其他證據證明何xx確實患有白血病且未如實告知保險公司。故對於保險公司的上訴意見因缺乏事實依據,本院不予採納。

保險公司僅憑一張病歷記錄上的一句記載就認定何xx曾患有白血病且未履行如實告知義務,此行為明顯有違保險法的立法宗旨。

保險法的立法宗旨在於強調保護投保人、被保險人的正當利益。保險公司作為專門經營保險業的企業,在訂立及履行保險合同的過程中均處於明顯的優勢地位與主導地位。而其對方當事人何xx是處於弱勢地位的。在保險事故發生後,保險公司草率得出錯誤結論並進而拒賠引發訴訟,也是對司法資源的浪費。法院對保險公司提出批評。希望保險公司以此案為戒,在保險理賠過程中認真細緻地調取證據,保護投保人、被保險人的正當利益,切實貫徹落實保險法的立法宗旨。

病歷上多寫了一句話,結果被拒賠了

未如實告知的內容是否影響承保

李先生投保了某保險公司的重大疾病保險,保額10萬元。保險期間內,李先生因"發作性眩暈"住院,診斷為腦梗死、冠心病。

三個半月後,李先生就此向保險公司申請重大疾病理賠。保險公司在理賠調查中發現,李先生在投保前已有高血壓及心肌梗塞病史,但在投保單的健康告知處未如實告知,因此拒賠。李先生高血壓史這種情況足以影響核保結論了,因此拒賠。

當事人李先生在投保時未如實告知上述疾病,經核保評估後判定李先生未告知的疾病屬於拒保疾病,按照《保險法》及保險合同的約定,需解除保險合同,退還保險費,拒付此次理賠申請。由此得出:參保前只有盡到如實告知義務,才能確保後續的理賠之路合法合規。不以規矩,不能成方圓。

病歷上多寫了一句話,結果被拒賠了

告知的形式

有限告知:也就是詢問告知,問什麼回答什麼,不問就不說;

無限告知:要求投保人將已知和應知的所有情況儘量告知保險人,不得保留。目前,國內的保險業主要實行的是前者,有限告知,而後者更接近於香港保險。

《保險法》第十六條對此規定:訂立保險合同,保險人就保險標的或者被保險,人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知。一言以蔽之:問了你就說,不問不必說。

然而,有些投保人在向保險公司申請理賠的時候,會被拒賠,這時候,大部分人往往會將怨氣傾瀉在保險公司,認為保險公司不履行責任,從而對保險乃至現代契約精神產生懷疑,並從此拒絕保險,最終很可能因為這種不信任而遭受更大的損失。

病歷上多寫了一句話,結果被拒賠了

彌補未如實告知技巧

對於未如實告知,只要保險公司想查,就一定能查到。針對這種情況,建議可選擇提供人工核保功能的產品。當然,不同產品針對人工核保的尺度不同。

除了對健康告知模稜兩可外,實際生活中還存在另外一種很普遍的情況:

很多朋友在買保險時,由於聽信業務員的建議,或者疏忽,有一些健康異常是沒有如實告知的,過了一段時間,才意識到如實告知的重要性。這種情況下,就需要引出另一種補救方法了:補充告知。因過失未告知,一般可以全額退費;故意的話,情節就比較嚴重,只能退還現金價值。所以,大多數情況下,是可以爭取全額退費的。

當然,猶豫期內退保,是可以退回全部保費的,最多損失的是10元工本費。

在這裡,分享一個補充告知的小技巧:

對於長期險,由於《保險法》規定兩年後不能解除合同,即兩年不可抗辯,所以兩年後再來補充告知,有可能會得到更好的核保結果。例如,本來對於某種乙肝要延期,有可能就變為加費。

當然,這個所謂的技巧也是有風險的。萬一在兩年內出險,還是會出現糾紛。小智君並不建議採用這種方法。

病歷上多寫了一句話,結果被拒賠了

總結

讓保險能快速、輕易賠付最好的方法是什麼?早買,趁健康,沒有任何異常;如實告知,清清楚楚買,明明白白簽字。隨著保險業的發展,保險人通過保險條款設置過高的告知義務,並以投保人沒有履行告知義務為由拒絕承擔保險責任,面對投保人違反告知義務已經成為保險公司經常使用的拒賠理由之一。遇到這種情況,消費者也需要加強自己的如實告知義務理念,代理人也要引導好客戶。


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