目前，治疗急性缺血性卒中有两种标准治疗方案：（1）在发病4.5h内阿替普酶静脉溶栓，（2）在发病6h内血管内治疗。这两种治疗方法都旨在实现颅内动脉闭塞的早期再通。两种治疗方法疗效的大小直接关系到再通的速度。然而，阿替普酶静脉溶栓的获益并不依赖于动脉闭塞。影像上见到的颅内动脉闭塞即是静脉溶栓的适应证，也是血管内治疗的适应证。因此，当患者发生颅内闭塞时，是应该单独使用阿替普酶静脉溶栓，还是否应将患者运送到卒中中心进行血管内治疗，这是一个很重要的问题。
颅内血栓再通对改善急性缺血性脑卒中患者的临床预后具有显著作用。阿替普酶静脉治疗后血栓特征与再通时间的关系研究对脑卒中分级具有重要意义。近日，来自加拿大的学者Bijoy K. Menon等在JAMA上发表了一研究，旨在根据颅内血栓闭塞部位的范围、临床和影像学特征验乞急性缺血性卒中静脉溶栓或不静脉溶栓在不同时间的再通情况。
研究概况
INTERRSeCT研究是一项是多中心、前瞻性的队列研究，该研究共纳入了12个中心（加拿大、西班牙、韩国、捷克共和国和土耳其）的575名均经CTA证实为颅内动脉闭塞性急性缺血性卒中的患者。这些患者临床表现、闭塞部位、血栓的特征等差异很大，因此这些患者的临床和影像学参数可能与再通有关（不管是否静脉溶栓）。同时收集了患者人口学特征、临床病史、自服用阿替普酶至血管再通的时间及CTA中血肿的影像学特点等资料。主要结果评价标准为在行基线CTA6小时内对责任血管进行再次行CTA或进行初次血管造影检查时血管再通，并采用改良动脉闭塞量表（revised arterial occlusion scale，rAOL）进行评价 （评分为0-3，0分为闭塞未见明显变化，3分为闭塞完全再通）。
主要结果
➤575例患者平均年龄为72岁，51.5%为男性；从最后看起来正常到基线CTA的时间为114 min（IQR，74-180），其中275例（47.8%）仅接受了静脉溶栓，195例（33.9%）接受静脉溶栓联合血管内介入治疗，48例（8.3%）仅接受血管内介入治疗，57例（9.9%）接受内科保守治疗。从基线CTA到再通评价的平均时间间隔为158 min（IQR，79 - 268）；从静脉溶栓开始到再通评价的平均时间间隔为132.5min（IQR，62-238）。
➤总体来看，未调整的成功再通率为27.3%（157/575），其中静脉溶栓的再通率为30.4%（143/470），未静脉溶栓的再通率为13.3%（14/105）（difference， 17.1% [95%CI， 10.2% - 25.8%]）。
➤在接受阿替普酶治疗的患者中，以下因素与再通有关：再通治疗时间延长（治疗时间每延长30分钟，再通OR增加1.28）、较远的血栓位置（大脑中动脉M1远端血栓的再通率为46.4%而颈内动脉血栓仅为10.9%，OR=5.61）以及血栓通透性（存在残余血流再通率为66.7%，不存在则为24.1%，OR=7.03）。
表1 静脉阿替普酶成功再通相关联的多因素回归分析
图1 通过残余血流和颅内血栓位置分层评估从开始静脉溶栓到再通的再通率
图2：A，血栓负荷评分（clot burden score）：0分为前循环血管完全闭塞，10分为无闭塞。图中每一种颜色代表闭塞的动脉节段及相应计分，总分= 10 - 图中相应计分；B—D为CTA残留血流分级，用于检测颅内动脉血栓的通透性：B，轴位CTA，残留血流0级（黄色箭头，MCA M1段近端密度类似于周围的脑组织）；C，轴位CTA，残留血流1级（黄色箭头，MCA M1段远端密度高于周围脑组织）；D，周围CTA，残留血流2级（黄色箭头，在MCA M1段远端血栓内可见细微发线样或条纹状造影剂显影）。
研究启示
本研究结果提示，对于急性缺血性卒中患者，更远的血栓部位，更明显的血栓通透性和更长的再通评估时间与静脉注射阿替普酶治疗后动脉闭塞再通有关； 对于未接受阿替普酶治疗的患者，其动脉再通率更低。本研究发现有助于对急性缺血性脑卒中患者治疗和危险分级决策的制定。
本研究结果表明，静脉阿替普酶溶栓再通是一个持续的过程。本研究中阿替普酶再通的程度与早期（<2小时）或晚期（24小时）时间点的既往经颅多普勒超声，CTA和MRA的研究结果一致。在血浆半衰期为6~7min的情况下，阿替普酶在给药后6小时内不太可能具有生物活性。然而，阿替普酶的早期血栓解除作用可能转化为更少的整体血栓，使内源性组织纤溶酶原激活剂完成剩余的溶解所需。先前的一项使用薄层非对比CT的研究表明，这种早期局部的血栓体积减少80%的阿替林治疗患者，但完全溶解只有9.4%。
这些数据的发现与是否决定将卒中患者送往第三方脑卒中中心进行血管内治疗相关。如果到综合卒中中心的交通时间比原发性卒中中心长几个小时，那么，在原发性卒中中心进行静脉溶栓初始治疗，可能比超过几个小时在静脉溶栓的合理再通率更好一些。
医脉通编译自：Bijoy K. Menon, Fahad S. Al-Ajlan, Mohamed Najm,,et al.Association of Clinical, Imaging, and Thrombus Characteristics With Recanalization of Visible Intracranial Occlusionin Patients With Acute Ischemic Stroke. JAMA. 2018;320(10):1017-1026. doi:10.1001/jama.2018.12498
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