2018-12-11 15:18:39 醫脈通

导读

卒中后疼痛发生率不低，10%-55%卒中患者可能罹患卒中后疼痛。这些疼痛严重影响卒中患者康复进程，导致不良预后和生活质量下降。理应得到神经科、疼痛科以及康复科医生的关注。

前言

慢性疼痛综合征在卒中后很常见，可在半数以上的卒中患者中发现，而且这些患者中有多达70％每天都会出现疼痛。

研究显示卒中后疼痛（PSP）在临床上得不到足够认识，且因此得不到充分的治疗。此外，卒中的各种非运动并发症通常与PSP共同发生（表1）。卒中后出现疼痛的患者在认知和功能下降、生活质量下降、疲劳和抑郁等表现更明显，而PSP是卒中后自杀的预测因子。

PSP是多机制疾病，包括中枢和外周机制以及心理因素，目前很多治疗手段也是针对上述机制而实施（图1）。本综述主要围绕卒中后疼痛的分类、病理基础及治疗进行讨论。

图1 卒中后疼痛的心理性、中枢性、周围性及自主神经性因素，以及相关的针对性治疗策略。CBT =认知行为疗法; OT =职业疗法; PT =物理疗法。

危险因素

不同患者的特征已被确定为PSP发展的独立危险因素（表2）。PSP的发病率随卒中发病年龄的增加而增加。与PSP发展相关的临床特征包括肌张力增加、上肢运动减少和感觉缺陷。缺血性卒中更常与疼痛相关，而出血性卒中则少见。卒中的病变部位也与疼痛相关，如丘脑和脑干卒中后PSP的比例较高。

卒中后疼痛识别的挑战

给PSP的识别带来困难的因素有：症状的主观性以及与患者相关的因素，如不愿意主动述说症状、语言功能缺陷和忽视综合征。因此医师积极询问至关重要。卒中导致的功能障碍也会影响患者对疼痛的表述。虽然有几种疼痛评定量表，但没有针对卒中后疼痛的量表。

目前可用的量表有视觉模拟量表、面部疼痛量表、数字评定量表和口头描述量表，但研究显示卒中患者比年龄匹配的对照更不可能完成评定量表。此外，更重要的研究个体化的量表，例如面部疼痛量表对评估左侧半球卒中更可靠。

中枢性卒中后疼痛（CPSP）

常见的PSP类型有中枢性卒中后疼痛（CPSP）、痉挛继发性疼痛、肩痛、复杂的区域疼痛综合征（CRPS）和头痛。这些类型可单独出现，也可以不同组合出现。以下为CPSP相关特征：

患病率、危险因素和临床特征

CPSP是卒中后常见的疼痛综合征，占1/3以上的卒中后疼痛。常在卒中后3至6个月内出现，也可能在1个月内出现。症状呈渐进性，常伴感觉障碍的恢复而出现。该类型疼痛常较严重，无疼痛期不超过几小时。

CPSP发展的危险因素包括年轻、既往抑郁史，目前吸烟和严重的基线卒中评分。一般来说，CPSP有三种类型的疼痛组成：（1）持续疼痛，（2）自发性间歇性疼痛，（3）痛觉过敏/异常性疼痛。

定位和可能的病理生理学

丘脑病变通常与疼痛有关，Dejerine-Roussy综合征是最具特征的CPSP综合征。该综合征约占CPSP患者的1/3，其特征为严重和阵发性疼痛，并伴有异常性疼痛和痛觉过敏。此外，延髓外侧综合征是最常见的与CPSP相关的脑干综合征。研究显示大约80％的CPSP来源于大脑半球病变。引起CPSP的皮质卒中通常累及顶叶。影响右半球的丘脑和非丘脑卒中与疼痛更相关。

CPSP的表现多样，但某些临床特征可助识别（表3）。患者通常使用诸如撕裂、疼痛、灼热、冷冻和挤压等形容词。疼痛往往呈持续性。

CPSP治疗存在困难，但目前研究显示各种药物对这些患者有效，包括三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和抗癫痫药（包括拉莫三嗪、加巴喷丁和普瑞巴林）。静脉注射利多卡因和氯胺酮也可用于缓解症状。但目前尚无预防性药物可使用。最近研究在探索甲基强的松龙和左乙拉西坦对CPSP的疗效。一项小型回顾性研究显示口服甲基强的松龙对疼痛有效，但尚需前瞻性研究进一步明确。而左乙拉西坦尚未显示出对CPSP有效。

神经刺激疗法也有报道，一项系统综述显示运动皮层刺激的有效性约为50％，当用体感诱发电位辅助定位时有效率高达77％，但这些成功率低于脊髓损伤和周围神经性疼痛患者。深部脑刺激将电极置于丘脑和脑室周围灰色区域对CPSP尚未显示出疗效；重复经颅磁刺激（rTMS）已被证明在CPSP中有效并且可以持续缓解疼痛。此外，热刺激可以缓解CPSP症状并且简单可行。

痉挛相关性疼痛

患病率、危险因素和临床特征

痉挛状态是肌肉激活的异常模式，卒中后常见，近1/4患者在一周内肌张力有所增加。大多数卒中后痉挛患者会出现疼痛。一项前瞻性研究显示痉挛和疼痛发生之间存在密切相关，72％的痉挛患者出现疼痛，而只有1.5％的非痉挛患者出现疼痛综合征。

可能的病理生理学

痉挛和疼痛之间的联系尚未完全阐明。痉挛引起的肌肉和韧带的异常负荷可能会产生伤害性疼痛。痉挛可引起肌肉纤维化和萎缩，患者表现的疼痛可能与长期异常的肌肉收缩有关。痉挛程度较高的患者Barthel指数评分较低，生活质量较低。

彻底的临床评估对于确定痉挛状态至关重要。第7天的低Barthel指数、入院时的偏瘫、左侧无力和吸烟史已被确定为痉挛发展的独立危险因素。疼痛可以被认为是使用局部神经肌肉阻滞或药物治疗痉挛的指征，但必须权衡利弊。治疗的目标是减少肌肉张力。关于卒中后特异性痉挛治疗的证据很少，大部分证据来源于其他神经系统疾病的文献，如多发性硬化和脑瘫。

肌肉骨骼疼痛：Glenohumeral半脱位和挛缩

患病率、危险因素和临床特征

肩痛是卒中后常见的疼痛综合征。肌肉骨骼肩关节疼痛可分为两种主要类型：肩关节半脱位（下盂肱关节移位）和挛缩。据报道，偏瘫肩痛可见于16％-72％的卒中患者。疼痛发作通常在卒中后3周内。与肩痛发生相关的危险因素包括上肢无力和严重卒中。肩痛的其他高风险特征包括感觉异常、异常风湿病检查、痉挛、右半球病变和低Barthel指数。

病理生理学

肩痛的发生可能为多因素，可能涉及盂肱关节半脱位、撞击、肩袖撕裂、二头肌腱炎和CRPS。与大多数关节相比，肩关节的关节囊较薄弱，主要依靠肌肉和韧带来保持稳定（图2）。因此，该弱点可导致盂肱关节的不稳定性。Glenohumeral半脱位，可由这些周围肌肉的无力引起。

图2 肩部解剖结构（侧视图）。

卒中后可立即发生半脱位，此时上肢肌张力低，最容易发生不稳定。然而，当痉挛发展时，疼痛最常显现。半脱位的演变与肩痛的发展和受累上肢的功能减少有关。半脱位的潜在并发症还包括CRPS和继发性臂丛神经损伤。

彻底的临床检查对于确定卒中后肩痛至关重要。研究显示近40％的卒中患者否认肩痛会在身体检查时发现。卒中后肩痛的最常见体征是二头肌肌腱压痛、冈上肌压痛和Neer征阳性。预防是治疗卒中后肩痛的关键（表4）。

严重的上肢无力出现后，并且在痉挛发展之前，肩部有明显的松弛，因此特别容易受伤。当患者病情稳定时，在软瘫阶段就应该开始干预。一旦完全疼痛综合征出现，就应该开始治疗。半脱位很少自行缓解。治疗上包括肩部吊带、轮椅的拖板和手臂槽以及肩带。

药物刚开始时应该以保守为主，一线使用简单的镇痛药和非甾体类抗炎药。如果肌张力高导致疼痛，可考虑抗痉挛药。经皮神经肌肉电刺激（TENS）可应用于卒中后肩痛患者。功能性电刺激（FES）已显示可改善疼痛、运动范围和手臂功能。肉毒杆菌毒素注射与肩痛的改善有关。手术也是难治性病例的一种选择，包括肌腱挛缩手术、肩袖撕裂手术修复和肩胛骨松动术。

挛缩是肌肉或关节的永久性缩短。研究显示卒中后6个月一半患者出现挛缩。最常见的挛缩部位是髋关节、肩关节和肘关节。肩挛缩最常见于严重残疾患者。挛缩治疗仍然存在争议。定期拉伸疗法尚未显示出对关节活动性、疼痛或生活质量的长期疗效。表面神经肌肉电刺激可以减少老年卒中患者挛缩的进展。

复杂的区域疼痛综合征

患病率、危险因素和临床特征

复杂的区域疼痛综合征（CRPS）包括疼痛、水肿、血管舒缩改变和肢体骨质疏松症，也称为反射性交感神经营养不良、灼痛或祖德克氏萎缩（Sudeck's atrophy），或者肩手综合征。卒中后CRPS发生率估计在2％-49％之间。该综合征有两种类型：I型，不局限于单一的外周神经分布区; II型，常发生在手或足部某一主要的外周神经部分损伤后。大多数卒中患者被归类为I型CRPS。

可能的病理生理学

盂肱关节的生物力学受损与卒中后CRPS的发生有关。据推测，受累肩部的创伤与CRPS的发生有关。交感神经系统的活动过度和周围神经系统的病变可能是其发病机制。在CRPS患者中可见丘脑灌注的改变，并且表现出皮质感觉异常。免疫球蛋白和其他炎症介质向受CRPS病变区域的迁移增加，提示受累肢体存在局部炎症。受累肢体中也证实了存在相对缺氧状态。

CRPS的临床表现包括：神经性疼痛、运动受限、血管舒缩变化，以及影响患肢毛发、指甲和皮肤的营养。受累区域的平片或CT在晚期CPRS中常表现为斑片状骨质流失。受累区域的MRI可显示皮肤增厚、组织强化和软组织水肿。

CRPS的治疗主要是针对可能的致病机制。目前对于卒中后CRPS没有明确的治疗方法。治疗目标是减轻疼痛、维持关节活动以及恢复功能。鉴于早期关节损伤可能促进CRPS的发生，联合损伤的预防方法也可能降低发病率。

针对交感神经介导的作用，可以在星状神经节水平给予神经阻滞。对疼痛区域进行逐渐增加刺激强度的局部脱敏感化也有效。其他非药物疗法，例如运动想象和镜像疗法也应用于CRPS。心理因素，如抑郁和焦虑，可能是病前或疼痛后的反应，解决这些问题是治疗疾病的重要组成部分。

用于神经性疼痛的药物，包括美金刚、加巴喷丁、卡马西平和杂环抗抑郁药应该都可使CRPS获益，尽管它们的疗效尚未在卒中人群中直接研究。双膦酸盐已经证实可减轻非卒中CRPS患者的疼痛。由于炎症可能在CRPS的发病机制和持续性中起作用，因此它也是潜在的治疗靶点。已经在非卒中和卒中后CRPS人群中显示短期口服糖皮质激素可显著缓解疼痛。