最近，一件平安保險公司拒賠43萬重疾款的訴訟案例引起了大家廣泛的關注。

有人覺得保險公司又一次上演了“保險騙人”的“大片”，也有人替保險公司鳴不平。

為了大家更清晰的看到這個案例，先給大家還原一下案件經過：感興趣的可以去中國裁判文書網搜“徐巖與中國平安人壽保險股份有限公司蘇州中心支公司人身保險合同糾紛二審民事判決書”。

So? 說好的確診即理賠呢？

本文概要：重大疾病保險中的疾病並不全是確診即賠付。

1、重大疾病保險中都必須包含哪些病？

2、最常見的25種疾病理賠標準是什麼？

3、最常見的25種疾病理賠標準為什麼這麼定？是保險公司太坑爹嗎：

4、 作為投保人，我們應該怎麼辦？

在最近與投保人的溝通中，大病真的是大家非常擔心的一個風險。

但是重大疾病險“確診即理賠”的概念是如此“深入人心”，以致於很多代理人也會對著我們的投保人講：重大疾病保險就是確診即理賠的，巴拉巴拉。

等到有一天真的生了重大疾病，理賠時才發現，我都確診了，為什麼不給我理賠？保險果真是騙人的！

保險的名聲就是這麼壞起來的吧。

今天，梅花君給大家詳細說說重大疾病險的理賠標準。

重大疾病保險中都必須包含哪些病？

其實，重大疾病保險應該是目前行業內標準化程度最高的一款保險了。

2007年，我國的重大疾病保險沒有統一標準，導致重大疾病保險很多投訴案例。2007年由中國保險行業協會和中國醫師協會制定了《重大疾病保險的疾病定義使用規範》（以下簡稱規範），對重大疾病的理賠標準進行了明確界定。

《規範》明確規定了所有重大疾病保險必須包含當前發病率最高的6種重大疾病。也就是說，只要你買的保險名稱裡包含“重大疾病保險”，就必須包含這6種疾病：

最常見的25種疾病理賠標準是什麼？

當然，規範裡也對25種最常見重大疾病賠付標準作了明確。

按照這個標準，這25種最常見重大疾病的賠付標準可以分為三類:

大家仔細看看上述的分類，就可以明確清晰地看到，這25種最常見的疾病理賠標準分為三類：

第一類：包括惡性腫瘤在內的12種疾病，都是確診即理賠的。也就是說如果醫院的診斷書是這個病，那麼保險公司就會直接支付理賠款。

第二類：以“冠狀動脈搭橋術”為代表的5種疾病，是以採取特定治療手段為賠付標準的。這裡尤其要注意的是，不是所有的搭橋術都會理賠，而是實施了開胸手術的冠狀動脈搭橋術。微創冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、激光射頻技術及其它非開胸手術均不在保障範圍內。

第三類：包括“急性心肌梗塞”和“腦中風後遺症”的8種疾病，要求達到某種狀態才能理賠。以“腦中風後遺症”為例，其必須達到的標準是：不但是腦血管病變引起的出血和栓塞，而且要出現神經系統永久性功能障礙。怎麼界定這個神經系統永久性功能障礙呢？要求是疾病確診180天后，還有一肢機能完全喪失，或者語言及拒絕吞嚥能力完全喪失等等。

這些標準在保險合同的哪裡看呢？一般在保險公司合同正式條款後面會有條款釋義中有明確說明。

看著這些賠付標準是不是挺嚴苛的?

最常見的25種疾病理賠標準為什麼這麼定？是保險公司太坑爹嗎?

前面已經說過，這個標準是中國保險行業協會和中國醫師協會共同研究制定的，保險公司也是執行方。

當然，這個標準從2007年制定到現在，已經是11年的時間，的確已經有些跟不上醫療手段發展的需要了。但願官方能夠對這個標準進行及時修正。但在修正之前，我們只能按這個標準執行。

作為投保人，我們應該怎麼辦？

作為重疾險中重大疾病賠付標準是官方標準，我們沒法改變。

但激烈的市場競爭，使得保險公司對於重大疾病險進行了改良升級，除了包含重大疾病之外，還包含了輕症和中症。

隨著醫療手段的不斷髮展，其實目前，輕症和中症對我們越來越重要。

這次平安福的拒賠案中，如果輕症中包含“冠狀動脈微創或介入手續”，徐巖不但能獲得理賠，而且還能得到後期的保費豁免（就是後面的保費都不用交了）。

可見，輕症對我們普通投保人來說多麼重要。

當然，這些條款、標準，對於普通的投保人來說，真的是一團迷霧，那麼選擇一個專業靠譜的保險服務人員是最有效的辦法了。

歡迎轉發給需要的親朋好友，歡迎關注“一號梅花堂”。

閱讀更多 一號梅花堂 的文章

關鍵字: 人身保險 徐巖 平安保險