靜脈曲張是一類非常高發的疾病，幾十年來關於靜脈曲張的治療方式也是多種多樣，存在各種流派和理念。而對於靜脈曲張治療是採用廢棄式的方式把問題靜脈破壞，還是基於保留靜脈的理念處理犯罪血管，糾正血流動力學異常，也存在很多爭議。
存還是留？是個問題！
在過去的50年中，靜脈曲張的治療中保留還是廢除隱靜脈一直是個最大的問題。
在20世紀80年代爭論的天平是傾向於廢除隱靜脈。主要因為：第一、Lofgren教授團隊在梅奧診所進行的研究比較了單純高位結紮和曲張靜脈抽剝術，後者的複發率更低。第二、很多人認為慢性靜脈病治療的基礎是靜脈抽剝。只有當患者有其他嚴重的疾病不能耐受抽剝術時才考慮保留隱靜脈的治療。第三、Hobbs的研究表明經過6年的隨訪，認為傳統靜脈抽剝術比硬化劑治療效果更好。
而反對廢除隱靜脈的依據是這種破壞性手術可能造成隱神經損傷，還有可能損失了一種很好的血管移植材料。而且Munn做了一個有趣的隨機雙盲對照試驗，結果靜脈抽剝術以後感覺異常和疼痛的發生率要高於隱靜脈高位結紮和分支靜脈抽剝術。
發展中的理念：靜脈保留
但是在80年代末，隨著超聲技術的發展，天平的兩端開始出現變化。特別是多普勒超聲血流動力學和靜脈解剖學的發展加深了我們對靜脈病理生理學的理解，使我們重新思考一個更為合理的治療策略。過去20年不斷有靜脈病學的文獻提供有力的證據支持保留隱靜脈的治療方法。
1988年Franceschi教授提出了CHIVA策略，將保留隱靜脈治療靜脈曲張的基礎理論結構化，系統化。成為治療靜脈曲張的一種顛覆性的變革。
隨後的幾年中，進一步的科學證據指明瞭靜脈返流的多點起源理論，與傳統的隱股交界處瓣膜功能不全的下行理論形成對比。
Van Bemmelen，Somjen和Cappelli都證明了靜脈曲張患者中50%的人隱股交界處瓣膜的功能是良好的。Caggiati、Chastanet和Bernardini發現年輕人中分支靜脈起源的靜脈曲張較多，而年長患者中，股隱交界處出現問題的比例更高。因此需要一種更加個性化的治療方法。
有一種理論認為靜脈曲張的慢性病理變化進展是不可逆轉的，這是支持靜脈消融術的理論依據。但在1990年Creton證明了靜脈壁的彈性特點，說明靜脈擴張是可以逆轉的。1996年-2000年Recek發表研究證明切除或者硬化劑治療分支靜脈後大隱靜脈的口徑縮小，返流穿靜脈的口徑也有所縮小。1999年Creton報道結紮曲張的分支靜脈縮小了大隱靜脈的口徑。2011年和2013年Mendoza獲得的CHIVA術後客觀的體積容積數據也證明了隱靜脈和股總靜脈口徑縮小。
另一種支持靜脈消融術的觀點是曲張靜脈的組織學破壞是不可能恢復的。但最近的研究發現返流的消除不僅能夠縮小靜脈的口徑而且改善了靜脈內皮細胞的炎症情況。所以這些反對保留靜脈的理論並不可靠。
2003年，Zamboni進行的隨機對照實驗比較了CHIVA手術和壓力療法，證明了在大多數靜脈性潰瘍的患者中CHIVA手術的有效性。2008年Carandina發表了第一個長期隨機對照實驗結果，指出靜脈抽剝手術十年後復發的風險比約為隱靜脈保留手術的兩倍。
2013-2015年的一項循證醫學研究證明了CHIVA手術的複發率要低於靜脈抽剝術。
是利是弊，要權衡
保留靜脈手術的觀念日益更新，但同時由於引入了血管腔內技術，靜脈消融術也變得更加微創。傳統的靜脈抽剝術很少能夠做到日間手術，但激光和射頻等靜脈消融術已經可以成為日間手術。但在這種廢除靜脈的手術中，缺乏嚴格把握的手術指徵和仔細的超聲篩查,可能造成手術範圍的擴大和誤傷。
CHIVA手術作為保留隱靜脈策略中具有代表性的術式，它的合理性在於考慮了靜脈反流造成的壓力過載，在於它應用物理學原理來達到恢復靜脈壓力梯度的目的。通過術前精確的超聲描記，術中消除返流點，保留迴流點，從而達到局麻、微創、保留靜脈和門診實施的目的。
二十世紀，醫學技術的發展日新月異，全身麻醉使得大手術成為可能。影像學和實驗室檢驗分析能夠儘可能的減少手術的破壞性。即便是在腫瘤手術中，儘量保存沒有受累的組織也是一種趨勢。現在，當研究已經證明保留血管，靜脈曲張的複發率更低時，保留器官的這種理念也在靜脈病學領域裡逐漸為大眾所接受。
以往保留隱靜脈的原因是作為血管旁路移植的材料。但現在更多的是因為第一、這種手術能夠改道血流，減輕靜脈壓力，與靜脈消融術有本質的區別。第二、保留隱靜脈主幹為可能出現的深靜脈栓塞提供了潛在的引流通路。 第三、保留隱靜脈作為組織引流的通道，是減少復發的基礎。
作 者
王倩竹醫生，張強醫生集團Attending醫生。上海三甲醫院從事外科工作17年後離開體制加入張強醫生集團。師從著名血管外科專家張強醫生，擅長下肢靜脈曲張，手術後複發性靜脈曲張,下肢靜脈性潰瘍，擅長CHIVA手術的治療。
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