暈厥待查在臨床工作中並不少見，如何正確處理呢？
作者 | 人間世
來源 | 醫學界心血管頻道
在急診時不時會遇到一些以暈厥就診的患者，由於暈厥的病因複雜，對於許多醫生都是一項令人“頭暈”的挑戰。今天通過一個病例介紹一下暈厥的常規診斷流程。
病例介紹
患者23歲男性，反覆意識喪失2年。
患者多於運動中出現心慌、頭暈、黑朦後意識喪失並跌倒，持續數秒鐘-數分鐘可自行恢復，發作前無胸痛、肢體活動障礙、噁心、出汗，發作時無大小便失禁、四肢抽搐，發作後無明顯後遺症。今晨再次發作後就診於急診。
否認其他疾病史和長期用藥史，否認猝死家族史。查體：血壓120/78 mmHg，脈搏69次/分，心肺腹查體無陽性體徵，神經科專科查體未見異常。
圖 1：暈厥患者評估流程圖
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首先，判斷是否為暈厥？
暈厥一定伴有短暫意識喪失，但短暫意識喪失並不一定都是暈厥。所以對於該患者，我們第一步就是要判斷其是否為暈厥。
所謂的暈厥是指一過性全腦血液低灌注導致的短暫意識喪失，其特點為發生迅速、一過性、自限性並能夠完全恢復。
一般來說需同時滿足以下特徵的短暫意識喪失，可以高度懷疑為暈厥：
- 存在反射性暈厥、直立性低血壓暈厥或心源性暈厥的症狀和體徵；
- 缺乏其他短暫意識喪失疾病的症狀和體徵。
第一點大家應該都比較熟悉，而第二點實際上就是需排除其他類似暈厥的疾病，包括癲癇、假性昏迷、鎖骨下竊血綜合徵等。
該患者有存在短暫意識喪，且意識喪失前出現突發心悸，同時無癲癇及局部神經定位體徵，故高度懷疑暈厥可能。
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能否明確暈厥病因？
下一步就是需要開始初步評估暈厥病因。暈厥按病因和病生理特點主要可以分為三類：反射性暈厥、體位性低血壓暈厥和心源性暈厥。
- 反射性暈厥：多由情緒緊張、長時間站立、轉頭動作或咳嗽、排尿等特定觸發因素誘發，可伴有出汗、面色蒼白、噁心及嘔吐等。
- 體位性低血壓暈厥：多見於起立動作後，或發生於開始應用或調整降壓藥物之後，或存在自主神經疾病（如糖尿病）等，同時暈厥時可記錄到血壓降低。
- 心源性暈厥：又可分為心律失常性暈厥和器質性心血管疾病性暈厥。心律失常性暈厥包括心動過緩和心動過速。而器質性心血管疾病性暈厥包括肺栓塞、主動脈狹窄、急性心梗等。
該患者發作特點不符合反射性暈厥，臥立位試驗未見血壓明顯波動。同時完善了常規檢查：心電圖示胸前導聯V1-V4導T波倒置，見圖1。超聲心動示右室流出道輕度增寬，胸片未見明顯異常，血氣分析、血常規、血生化、D-Dimer、心肌標記物均未見明顯異常。 根據現有資料，尚不能明確暈厥病因。
圖1：心電圖示V1-V4導T波倒置
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進行危險分層評估，判斷是否為高危？
當初步檢查後尚無明確暈厥病因時，應評估主要心血管事件及心源性猝死的風險。我們可從暈厥發作特點、既往史、體格檢查、心電圖等方面進行危險分層，具體可見表1。
表1：暈厥的危險分層評估
該患者符合暈厥發作特點中的運動和突發心悸後發作這兩項主要高危因素和心電圖中的右胸導聯T波倒置這一次要高危因素。對於高危患者不建議出院，建議進一步評估暈厥病因。
該患者收入病房後，再次出現暈厥發作，心電監護示室性心動過速，且隨後的心臟MRI也證實了右室心肌變薄和脂肪浸潤，最終診斷為致心律失常性心肌病，予ICD植入和抗心律失常藥物治療。
暈厥待查在臨床工作中並不少見，希望大家在下次接診時能在心裡問自己這三個問題：1）是否真的是暈厥；2）能否明確暈厥病因；3）暈厥原因不明時，是否存在心血管事件或心源性猝死的高危因素。
參考文獻：
1.Brignole M, Moya A, de Lange FJ, Deharo JC, Elliott PM, Fanciulli A, Fedorowski A, Furlan R, Kenny RA, Martin A et al: 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European heart journal 2018, 39(21):1883-1948.
2.Writing Committee M, Shen WK, Sheldon RS, Benditt DG, Cohen MI, Forman DE, Goldberger ZD, Grubb BP, Hamdan MH, Krahn AD et al: 2017 ACC/AHA/HRS guideline for the evaluation and management of patients with syncope: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart rhythm 2017, 14(8):e155-e217.
3.劉文玲: 暈厥診斷與治療中國專家共識(2014年更新版). 中華內科雜誌 2014, 11(53).
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