國務院頒佈的《醫療糾紛預防和處理條例》，將於10月1日起正式施行。 視覺中國
這是首次規定患者有權複製全部病歷，是一個突破性變革
更加強調醫療糾紛的事前預防，從源頭防範，而不只著眼於醫患衝突的善後
法治週末記者 趙晨熙
“自2013年以來，全國醫療糾紛總量累計下降20.1%，涉醫案件累計下降41.1%。”國家衛健委9月7日最新披露的這組數據顯示，在我國診療服務量持續增長的情況下，醫療糾紛數量和涉醫違法犯罪案件數量連續5年“雙下降”。
不過，很多醫生依然面臨著醫患糾紛矛盾的威脅。4月1日，河北省衡水市某醫院因患者做流產手術死亡，死者家屬對院方治療存疑，組織多名親屬在醫院大廳停屍鬧喪；3月14日，一名男童因胸肺感染死亡，家屬組織十餘人在深圳市龍港區平湖人民醫院大廳毆打包括主治醫生在內的多名醫護人員，並強迫主治醫生下跪燒紙錢……
為了緩解醫療糾紛引發的醫患矛盾，近年來包括江蘇、江西等11個省份為此頒行了地方性法規或地方政府規章，明確規範醫療糾紛的處理。而國家層面的《醫療糾紛預防和處理條例》(以下簡稱《條例》)，則將於10月1日起正式施行。
醫療糾紛處理關口前移
“患者家屬過來籤一下字。”在手術室外，醫生和焦急趕過來的患者家屬簡單交代了幾句，患者沒有細看，就在可能危及生命的手術通知書上匆匆簽了字。
這樣的場景無論是在影視劇中，還是實際生活中都並不鮮見，在爭分奪秒的救治過程中，院方告知患者家屬救治中可能出現風險的要求似乎成了一種“走過場”的形式。
現實中，這有時給醫療糾紛埋下了隱患。
這樣的情況或在新條例實施後得到改變。《條例》規定：醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術，或者開展臨床試驗等存在一定危險性、可能產生不良後果的特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，並取得其書面同意；在患者處於昏迷等無法自主作出決定的狀態或者病情不宜向患者說明等情形下，應當向患者的近親屬說明，並取得其書面同意。
“《條例》中提出的此項要求體現了重要的理念轉變，那就是更加強調醫療糾紛的事前預防，從源頭防範，而不只著眼於醫患衝突的善後。”衛生法專家卓小勤對法治週末記者表示，此前用於指導處理醫患糾紛的《醫療事故處理條例》主要針對的是醫療事故發生後的處理，《規定》則專門設置了“醫療糾紛預防”一章，將醫療糾紛的處理關口前移，實際上很多醫療糾紛並不都是醫療事故所引發的，而是醫患之間溝通不暢所致的誤解和衝突。
“醫患全面溝通對醫療糾紛的預防效果顯著。”中日友好醫院院長孫陽介紹，從2014年該院就已經開展了重大手術知情告知見證工作。手術前科室會通知醫務處參加術前談話，也會要求患者方相關直系家屬到場，共同聽取患者病情、替代醫療方案、手術方式、手術風險、術前準備情況以及預案、費用等各項情況，讓患者家屬對醫院接下來要實施的手術有較為清晰的瞭解。
不過對於這樣的規定，有些醫生也表示在實際操作中可能“有點難”。北京某三甲醫院外科醫生吳平(化名)就曾因為向患者家屬詳細告知手術風險反而被家屬指責，“病人情況比較危急時，患者家屬不會有耐心聽醫生的解釋，專業的救治方法和名詞家屬也聽不懂，反而認為會耽誤搶救時間。”他無奈地表示，還有些家屬覺得醫院在做手術前要求籤“知情同意書”相當於“免責協議”，是在推脫責任。但實際上，知情同意書並不是“簽了就沒責任”，而是相當於醫務人員徵求患者及親屬的同意，採取手術等行為的“資格申請”。
吳平指出，實際中也不乏病人突發緊急狀況，需要立刻手術的情況，醫生往往沒有時間召集會議，詳細向家屬說明情況，或家屬當時不在身邊，醫生必須要在手術中視情況而行。
考慮到這種情形，《條例》中也規定，緊急情況下不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批准，可以立即實施相應的醫療措施。
突破性變革——複製全部病歷
在卓小勤接觸過的眾多醫療糾紛案件中，幾乎都繞不開一樣東西——病歷。
卓小勤解釋，醫療糾紛產生的重要原因之一就是醫患雙方的信息不對稱，病歷記載著患者在醫院救治的各項信息，尤其與醫院方面責任的輕重大小直接掛鉤。
現實糾紛中有些是患者及家屬缺乏醫療專業知識導致對病歷“誤讀”；當然也存在一些醫院違規操作、篡改病歷的情況，有的醫院在發生糾紛後僅給患者複製一部分病歷或拒絕向家屬提供病歷，2016年，河北省無極縣中醫院甚至發生過醫生當眾吞食患者病歷的事件……
卓小勤向記者介紹，病歷分為客觀病歷和主觀病歷兩類，客觀病歷是記錄患者症狀、體徵、病史、輔助檢查結果、醫囑等客觀情況的資料；主觀性病歷則是醫務人員對病情發展、治療過程進行觀察、分析、討論並提出診治意見等主觀記錄。
按照以前的規定，患者或其家屬等可以複製客觀病歷，但一般不允許複製主觀病歷。如需辦理案件、實施鑑定，要由司法、負責醫療事故技術鑑定的部門查看全部病歷。
不過吳平直言，實踐中化驗數據等比較難被修改，恰恰主觀病歷中對病人狀態、治療過程等內容的描述，改一兩個字，結果就有天壤之別。
此次《條例》明確規定，患者有權查閱、複製其門診病歷、住院志、醫囑單、化驗單、手術同意書、護理記錄、醫療費用以及國務院衛生主管部門規定的其他屬於病歷的全部資料。患者要求複製病歷資料的，醫療機構應當提供複製服務，並在複製的病歷資料上加蓋證明印記。
“這是首次規定患者可以有權複製全部病歷，是一個突破性變革，不僅是對患者知情權的維護，也有助於及時發現病歷造假的行為。”卓小勤解釋稱，病歷是多項吻合的時間邏輯體系，因為涉及眾多環節，經手人很多，因此造假可謂牽一髮而動全身。比如，醫生私自修改了某一項診療記錄，後續必須改動諸如護理記錄、用藥記錄、收費等其他各項信息才能予以印證和配合，此前一些醫院只向患方提供部分病歷，也是為了掩蓋其中一些“對不上”的信息。患方能夠全面查閱所有病歷資料，能避免醫院對病歷暗箱操作，提高病歷的可靠性。
病歷由醫院進行保管，也讓一些患者不放心，尤其是醫療糾紛發生後會擔心醫院自行篡改。吳平指出，其實醫院均有專門的病案管理部門，而且現在都是電子病歷，製作病歷後要通過電子簽名的方式予以確認並上傳醫院系統統一管理，醫生提交後無法再進行修改，但如果有管理員內部操作或院方高層“授意”仍有修改機會。
對此，《規定》明確發生醫療糾紛需要封存、啟封病歷資料的，應當在醫患雙方在場的情況下進行。醫療機構對封存病歷要開列清單，由醫患雙方簽字並各執一份。
實際中還有一些資料，並不算在病歷記錄之內，但對醫療糾紛的處理也很關鍵。卓小勤舉例稱，比如，外科檢查或手術中切掉患者的部分組織送到病理科檢驗，這期間有個送檢單，記錄切除組織數量、顏色、形狀等信息，送檢單雖不算在病歷範疇內，但同樣有至關重要的信息，因此，除了所有病歷外，對於此類資料也應允許患者查看複製。
統一賠償標準 鼓勵人民調解
此前醫療事故發生後令患者家屬“很受傷”的一點就是賠償標準過低的問題。清華大學法學院院長申衛星教授介紹，1987年的《醫療事故處理辦法》僅規定給予患方一次性經濟補償，也就是通常所說的“只補不賠”；2002年的《醫療事故處理辦法》雖然承認患者有獲得賠償的權利，並且明確了賠償的項目和標準，但與一般的人身損害賠償相比，仍然標準過低。
此次《規定》明確：“發生醫療糾紛，需要賠償的，賠付金額依照法律的規定確定。”申衛星分析，這一條款意味著賠償標準的統一，今後醫療損害賠償與一般人身損害賠償適用相同的賠償標準。
在卓小勤接觸的醫療糾紛中，不乏因醫院不配合，患者投訴無門最終演變成醫鬧的例子。
《條例》明確了處理醫療糾紛的原則、途徑和程序，醫患雙方可以通過自願協商、人民調解、行政調解、司法訴訟等途徑解決。這也把此前各地實踐的人民調解正式上升為法律規範，通過具體制度進一步引導醫患雙方以人民調解為主渠道解決醫療糾紛。
據國家衛健委醫政醫管局副局長郭燕紅介紹，我國目前每年超過60%的醫療糾紛通過人民調解方式化解，調解成功率達到85%以上。
北京市醫療糾紛人民調解委員會常務副主任劉方告訴法治週末記者，醫調委由北京市財政局撥款支持，因此不需考慮“錢袋子”影響公正等問題，作為中立第三方，醫調委能保證醫方不因糾紛影響正常工作，向患方解釋醫療問題打破專業壁壘，還能節約訴訟成本。
醫療糾紛調解是高技術、高複雜性的工作，因此，醫調委現有調解員和評估員中既包括副高以上職稱的醫師，也有法官、律師等。為了公正，調解員將相關材料收集齊後轉交給評估組，評估組成員不接觸醫患雙方，僅從病歷等材料分析相關責任。
“對患者死亡、重殘等重大糾紛，會從專家庫中選取無關聯的三甲醫院一線醫師、司法鑑定專家等共同審核醫療過錯並形成最終調解建議。”劉方說。
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