護士長的一個遠房表妹在本科室住院，昨天柳護士長告訴她明天休息就不來病房了，有事讓她打電話。
柳護士長，放下手裡的活，換好衣服出門，她要到科室看看。來到護士站，護士小B正坐在護士站抹眼淚，紅姐正在安慰她。見柳護士長到來，小B趕緊起身。
柳護士長說：別哭了，和我說一下情況。小B和柳護士長講起了事情的經過：今天輸完液後，我在治療室加第二瓶的藥，好幾個床包括您的親戚來叫換液體，我治療盤裡端著好幾袋液體就去了。
在您親戚床前，我喊了她的名字，她也應了聲，換好液體後，我再次核對簽字，卻發現液體換錯了，我趕緊回治療室拿來液體換好，和她做了解釋，她沒有責怪我，就是有些擔心。
柳護士長來到表妹床前，表妹說：護士給我換錯液體了，她說那瓶液體加的藥和我的一樣，也沒滴入多少，說對我身體沒有什麼影響，要我不要擔心。我還是非常害怕，真的沒有影響嗎？
柳護士長說：你放心，液體里加的藥物確實一樣，況且還有一輸液管的藥呢，應該沒滴入多少，就是滴入一點也沒關係，放心吧，不會有事的。你不要有心理壓力。
幸虧是自己親戚，還好溝通些，要是遇到事多的患者，可就麻煩了，柳護士長心想。
週一晨會，柳護士長召集護士們開會，針對護士小B換錯液體事件進行討論，護士們發言積極踴躍，大家分析了換錯液體的原因：
1、三查九對不嚴格，反問式核查流於形式，如果護士嚴格進行核對及反問式核查，或許就不會有這次換錯液體的事件發生。
2、換液高峰期，護士工作量大，護士一次拿好幾個床位的液體，存在安全隱患。
3、週日護士長不上班，護士有鬆懈思想。
如何杜絕換錯液體事件發生呢？
1、嚴格三查九對，採用反問式核查，得到患者肯定回答再換液體，換完液體再核對一次。
2、彈性排班，換液高峰期如上午、中午及人少時段適當增加護士。
3、患者輸液時段多加巡視，如發現異常及時處理，避免發生醫療糾紛。
4、安排床位合理，儘量避免一個病房裡安排多名患者，這樣也可以杜絕換錯液體事件發生。
5、週日護士長不上班，必須派一名資深護士值班。
6、充分運用信息系統的作用，換液體儘量使用腕帶掃描。
7、加強護理安全教育，規範護理行為，發現護士簡化查對流程立即制止，必要時給予績效懲罰。
發生換錯液體事件後：
1、當班護士要第一時間上報護士長。
2、護士長立即電話將護理不良事件上報護理部。
3、24小時內信息系統填寫不良事件上報表，上報不良事件。
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