急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）是最常見的卒中類型，佔我國腦卒中的69.6%-70.8%。自《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》（以下簡稱“2014年指南”）發佈之後，國內外指南也隨之進行了更新或編寫，如2015年《中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南》及《2015年美國急性缺血性腦卒中早期血管內治療指南更新》。
今年，腦卒中指南更是有重大進展，3月份美國心臟/卒中學會發布了《2018年急性缺血性腦卒中早期處理指南》。基於此背景，我國專家結合國內外相關領域進展，對2014年指南進行了更新，《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》（以下簡稱“2018年指南”）重磅出爐。小編對兩版指南進行了對比，讓大家幾分鐘快速瞭解新版指南。
急性期時間劃分
2014年指南指出，急性期的時間劃分尚不統一，一般指發病後2周內。2018年指南對輕型和重型腦卒中進一步劃分，指輕型1周內，重型1個月內。
腦卒中急診救治體系
2014年指南未給出相關推薦，2018年指南新增推薦意見如下：
（1）建議衛生主管部門組建區域腦卒中分級救治系統，醫療機構具備分級開展腦卒中適宜診治技術能力，並逐步建立認證、考核和質量改進體系（I級推薦，C級證據）。
（2）推薦急救轉運系統與醫院建立有效聯繫及轉運機制，醫院建立院內腦卒中診治綠色通道，有條件的醫院逐步建立規範的遠程卒中診治系統（I級推薦，B級證據）。
急診室處理
2014年指南推薦：按指南中的診斷步驟對疑似腦卒中患者進行快速診斷，儘可能在到達急診室後60min內完成腦CT等基本評估並作出治療決定（I級推薦）。而2018年新版指南推薦按診斷流程對疑似腦卒中患者進行快速診斷，並添加B級證據。
評估和診斷
2014年指南的推薦意見只有推薦級別，2018年指南增加證據等級C級。重要修改內容包括：在不影響溶栓或取栓的情況下，應行血管病變檢查（II級推薦，C級證據）；必要時根據起病時間及臨床特徵行多模影像評估，以決定是否進行血管內取栓（II級推薦，A級證據）。
一般處理
血壓控制
新版指南與2014年指南基本相同；但增加了新的推薦內容：準備溶栓者，血壓應控制在收縮壓<180 mmHg、舒張壓<100 mmHg。對未接受靜脈溶栓而計劃動脈內治療的患者血壓管理可參照該標準，根據血管開通情況控制術後血壓水平，避免過度灌注或低灌注，具體目標有待進一步研究。
血糖管理
2014年指南推薦：血糖超過10 mmol/L時可給予胰島素治療。應加強血糖監測，血糖值可控制在7.7～10 mmol/L。而新版指南將血糖控制範圍從7.7～10 mmol/L修改為7.8 ～10 mmol/L。
靜脈溶栓
新版指南對3小時內以及3-4.5小時內rtPA靜脈溶栓的適應證、禁忌證及相對禁忌證進行了調整。兩版對比見下圖：
圖1 3小時內rtPA靜脈溶栓的適應證、禁忌證及相對禁忌證
圖2 3-4.5小時內rtPA靜脈溶栓的適應證、禁忌症及相對禁忌證
2018年指南重要修改意見：
（1）發病在6h內，可根據適應證和禁忌證標準嚴格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓，使用方法：尿激酶100-150萬IU，溶於生理鹽水100-200ml，持續靜脈滴注30min，用藥期間應嚴密監護患者（II級推薦，B級證據）。
（2）患者在接受靜脈溶栓治療後尚需抗血小板或抗凝治療，應推遲到溶栓24h後開始（I級推薦，B級證據），如果患者接受了血管內取栓治療，應評估獲益與風險後決定是否使用（II級推薦，B級證據）。
新增推薦內容：
（1）小劑量阿替普酶靜脈溶栓（0.6mg/kg）出血風險低於標準劑量，可以減少死亡率，但並不降低殘疾率，可結合患者病情嚴重程度、出血風險等因素個體化確定（II級推薦，A級證據）。
（2）對發病時間未明或超過靜脈溶栓時間窗的急性缺血性腦卒中患者，如果符合血管內取栓治療適應證，應儘快啟動血管內取栓治療；如果不能實施血管內取栓治療，可結合多模影像學評估是否進行靜脈溶栓治療（II級推薦，B級證據）。
（3）靜脈團注替奈普酶（0.3mg/kg）治療輕型卒中的安全性及有效性與阿替普酶相似，但不優於阿替普酶。對於輕度神經功能缺損且不伴有顱內大血管閉塞的患者，可以考慮應用替奈普酶（II級推薦，B級證據）。
（4）靜脈溶栓治療是實現血管再通的重要方法（I級推薦，A級證據），靜脈溶栓應儘快進行，儘可能減少時間延誤，在DNT60min的時間內，儘可能縮短時間。
（5）靜脈溶栓治療過程中，醫師應充分準備應對緊急的不良反應，包括出血併發症和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫（I級推薦，B級證據）。
2018年指南修改或新增內容：
（1）遵循靜脈阿替普酶溶栓優先原則，靜脈溶栓是血管再通的首選方法（I級推薦，A級證據）。如果該患者符合靜脈溶栓和血管內機械取栓指徵，應該先接受阿替普酶靜脈溶栓治療（I級推薦，A級證據）。
（2）對存在靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓是合理的（II級推薦，C級證據）。
（3）縮短髮病到接受血管內治療的時間，有利於顯著改善預後，在治療時間窗內應儘早實現血管再通，不應等待觀察其他治療的療效而延誤機械取栓（I級推薦，B級證據）。
（4）推薦結合發病時間、病變血管部位、病情嚴重程度綜合評估後決定患者是否接受血管內機械取栓治療（I級推薦，A級證據）。
（5）發病後不同時間窗內的患者[發病後6h內可以完成股動脈穿刺者（I級推薦，A級證據）、距最後正常時間6-16h（I級推薦，A級證據）及距最後正常時間16-24h者（II級推薦，B級證據）]，經嚴格臨床及影像學評估後，可進行血管內機械取栓治療（參見《中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南2018》）。
補充中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南2018推薦意見：
（1）發病6h內，符合以下標準時，強烈推薦機械取栓治療：卒中前mRS 0～1 分；缺血性卒中由頸內動脈或MCA M1 段閉塞引起；年齡 ≥ 18 歲；NIHSS評分≥ 6 分；ASPECTS評分≥ 6 分（I類推薦，A級證據）。
（2）距患者最後看起來正常時間在6～16 h的前循環大血管閉塞患者，當符合 DAWN 或 DEFUSE3 研究入組標準時，強烈推薦機械取栓治療（I類推薦，A級證據）。
（3）距患者最後看起來正常時間在16～24h的前循環大血管閉塞患者，當符合 DAWN研究入組標準時，推薦使用機械取栓治療（IIa類推薦，B級證據）。
表1 不同時間窗動脈取栓治療的適應證
2014年指南推薦：不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發病後儘早給予口服阿司匹林150～300 mg/d（Ⅰ級推薦,A級證據），急性期後可改為預防劑量（50～325 mg/d）。
2018年指南將急性期後的預防劑量範圍從50～325 mg/d修改為50～300 mg/d。
重要修改或新增內容：
（1）如果患者存在其他特殊情況（如合併疾病），在評估獲益大於風險後可以考慮在阿替普酶靜脈溶栓24h內使用抗血小板藥物（III級推薦，C級證據）。
（2）對於未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者（NIHSS評分≤3分），在發病24h內應儘早啟動雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）並維持21d，有益於降低發病90d內的卒中復發風險，但應密切觀察出血風險（I級推薦，A級證據）。
（3）血管內機械取栓後24h內使用抗血小板藥物替羅非班的療效與安全性有待進一步研究，可結合患者情況個體化評估後決策（是否聯合靜脈溶栓治療等）（III級推薦，C級證據）。
（4）臨床研究未證實替格瑞洛治療輕型卒中優於阿司匹林，不推薦替格瑞洛代替阿司匹林用於輕型卒中的急性期治療。替格瑞洛的安全性與阿司匹林相似，可考慮作為有使用阿司匹林禁忌證的替代藥物（III級推薦，B級證據）。
2018年指南重要修改內容：對少數特殊急性缺血性腦卒中患者（如放置心臟機械瓣膜）是否進行抗凝治療，需綜合評估（如病灶大小，血壓控制、肝腎功能等），如出血風險較小，致殘性腦栓塞風險高，可在充分溝通後謹慎選擇使用（III級推薦，C級證據）。
2018年指南新增推薦意見：
（1）急性缺血性腦卒中發病前服用他汀類藥物的患者，可繼續使用他汀治療（II級推薦，B級證據）。
（2）在急性期根據患者年齡、性別、卒中亞型、伴隨疾病及耐受性等臨床特徵，確定他汀治療的種類及強度（II級推薦，C級證據）。
急性期併發症的處理
腦水腫與顱內壓增高
2014年指南推薦：臥床，床頭可抬高至20°-45°。新版指南建議對顱內壓升高、臥床的腦梗死患者採用抬高頭位的方式，通常抬高床頭大於30°。
新增推薦意見：
（1）因為缺乏有效的證據及存在增加感染性併發症的潛在風險，不推薦使用糖皮質激素（常規或大劑量）治療缺血性腦卒中引起的腦水腫和顱內壓增高（I級推薦，A級推薦）。
（2）不推薦在缺血性腦水腫發生時使用巴比妥類藥物（II級推薦，C級證據），應進一步研究低溫治療重度缺血性腦卒中的有效性和安全性（II級推薦，B級證據）。
深靜脈血栓形成和肺栓塞
新增推薦意見：抗凝治療未顯著改善神經功能及降低病死率，且增加出血風險，不推薦在臥床患者中常規使用預防性抗凝治療（皮下注射低分子肝素或普通肝素）（I級推薦，A級證據）。
壓瘡
新版指南增加了壓瘡相關推薦意見：（1）對有癱瘓者定期翻身，以防止皮膚受壓；保持良好的皮膚衛生，保持營養充足。（2）易出現壓瘡患者建議使用特定的床墊、輪椅坐墊和座椅，直到恢復行動能力（I級推薦，C級證據）。
營養支持
2018年指南將吞嚥困難相關推薦意見納入至營養支持中。並新增推薦內容：發病後注意營養支持，急性期伴吞嚥困難者，應在發病7d內接受腸內營養支持。
卒中後情感障礙
2018年指南新增卒中後情感障礙相關推薦意見：（1）應評估患者心理狀態，注意卒中後焦慮與抑鬱症狀，必要時請心理專科醫師協助診治。（2）對有卒中後焦慮、抑鬱症狀的患者應該行相應干預治療（II級推薦，B級證據）。
此外，新版指南還增加了早期康復及醫患溝通等相關推薦意見，這裡不再一一贅述。通過本文，希望大家能對新版指南有一個更好的認識。
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