中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（CBCS）
中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师专委会（CSBS）
自体皮瓣乳房重建
1.共识要点
⑴ 自体皮瓣是乳房重建的主要方法之一。证据级别：高质量；推荐级别：强。
⑵ 自体皮瓣的供区主要包括腹部、背部等部位，选择不同皮瓣移植取决于医护团队的能力、经验和患者意愿。
证据级别：中等质量；推荐级别：强。
⑶ 自体皮瓣重建乳房轮廓自然、柔软，但是会增加供区疤痕和并发症。
证据级别：中等质量；推荐级别：强。
⑷ 自体皮瓣重建乳房对于放疗的耐受性优于植入物。
证据级别：高质量；推荐级别：强。
⑸ 患者接受自体皮瓣乳房重建术后需要一定的康复期，但是不会显著延 迟辅助治疗时间。
证据级别：中等质量；推荐级别：一般。
⑹ 外科医生掌握自体皮瓣乳房重建技术需要更长的学习曲线。
证据级别：中等质量；推荐级别：强。
2.文献数据解读
2.1 安全性
接受自体组织皮瓣乳房重建手术的乳腺癌患者，对其肿瘤学安全性的顾虑主要在于，乳房重建手术的实施是否会对辅助治疗的及时和顺利实施产生影响，从而改变患者的生存率，以及重建的乳房是否会影响局部区域复发灶的及时发现和诊治。
绝大多数乳腺癌患者通常在全乳切除术后30~40 d开始术后辅助化疗。手术到化疗的时间（TTC）若延长，可能会削减辅助化疗的获益率。目前对于最佳的TTC如何界定尚存争议。一项由美国M.D. Anderson肿瘤中心开展的研究囊括了2005—2010年在加利福尼亚癌症登记处登记在案的24 843例Ⅰ~Ⅲ期乳腺癌患者；所有患者按TTC分为4组，分别为TTC小于等于30 d、31~60 d、61~90 d及大于等于91 d。经过62.7个月的中位随访时间后，与TTC小于等于30 d的患者相比，TTC大于等于91 d的患者总生存率（OR=1.34，95%CI：1.15~1.57）和乳腺癌 相关生存率（OR=1.27，95%CI：1.05~1.53）均较差，而TTC为31~ 60 d及61~90 d的患者则并无差异。因此，对于需接受术后辅助化疗的患者，尤其是三阴性乳腺癌，建议化疗的初始时间应在术后90 d以内。对于乳房重建是否会影响乳腺癌的辅助化疗的开始时间，其关键点在于术后并发症的处理。游离皮瓣需应用显微外科技术进行血管吻合，存在术中或术后血管危象而需紧急手术解救等早期较危急的情况；带蒂皮瓣血供虽然较为稳定，但供区并发症尤其是血肿的发生率增高。美国梅奥医学中心（Mayo Clinic）的研究结果显示，199例接受乳腺癌全乳切除术和即刻乳房重建术的患者中有28%的患者发生并发症，其中 位TTC为41 d，而未行乳房重建患者的中位TTC为42 d，两组差异无统计学意义（P=0.61）。进一步分析在自体组织乳房重建患者中，出现并发症的患者中位TTC为72 d，未出现并发症的患者的中位TTC 为49 d，两组差异无统计学意义（P=0.25）。2015年1篇meta分析入组14项研究共5 270例乳腺癌患者， 其中1 942例患者接受全乳切除术后即刻乳房重建，3 328例患者接受全乳切除术；行重建术后的患者的中位TTC为29~61 d，全乳切除术后的TTC为21~61 d，可见重建手术并未显著延长TTC。
对于肿块较大和（或）临床可疑腋窝淋巴结转移的可手术乳腺癌患者而言，术后辅助治疗的及时进行尤为重要，因此这部分患者中乳房重建的开展需更谨慎。Tanos等的研究纳入了2007—2013 年的114例此类乳腺癌患者，共分为3组，包括无重建组（26例）、扩张器或假体重建组（38例）和自体组织重建组（50例）。该研究将延误4周以上的辅助治疗均定义为治疗延误，3组的延误率均较高， 分别为16%、22%和14%，但差异无统计学意义， 提示与未进行乳房重建的患者相比，进行了乳房重建的乳腺癌患者并未因此延误了术后辅助治疗的开始时间。对于高危需要接受放疗的患者，在放疗前行即刻自体组织乳房重建不会影响肿瘤局部控制率及远处转移率。回顾性分析全乳切除后自体组织即刻乳房重建后行放疗（30例）或放疗后Ⅱ期乳房重建（32例），两组局部复发率（3.3%和3.3%)及远处转移率（10.0%和3.1%)差异无统计学意义 。
总体而言，目前的数据显示自体皮瓣重建并不会影响肿瘤学的安全性和患者的生存。亚洲人群中，Park等对2002—2010年在韩国首尔大学附属医院接受全乳切除行即刻重建及未进行重建手术共362例患者（按1∶2配比）进行研究发现，即刻重建组5年的无局部复发生存率为96.2%，而无重建 组为96.4%，两组差异无统计学意义；其5年无疾病 生存率两组差异也无统计学意义（即刻重建组为92.0%；无重建组为89.9%）。复旦大学附属肿瘤医院对951例重建患者（27.0%的患者接受腹部皮瓣重建，51.5%的患者接受背阔肌肌皮瓣或联合假体 重建，25.5%的患者接受假体重建）中位随访26.6 个月发现，仅2%的患者发生局部区域性复发。2014年台湾一项研究入组192例肿块较大和（或）临床可疑腋窝淋巴结转移的可手术乳腺癌（Ⅲ期）， 其中140例患者行乳腺癌改良根治术，52例行改良根治术后即刻腹直肌皮瓣重建术，随访数据显示， 两组间的局部复发和远处转移差异并无统计学意义，重建术后的患者并未显示会影响局部复发灶的发现和辅助治疗的开始时间；相反这组资料显示， 即刻重建组的5年乳腺癌相关生存率显著高于对照组（84.6% vs 61.2%）。
2.2 高危因素
自体组织乳房重建术前需综合性评估肿瘤期别及治疗策略、患者体型、个体心理及家属的要求，全身情况包括合并的疾病、有无吸烟史等，供受区的血管条件，放疗、化疗及内分泌治疗等因素， 选择合适的手术技术和时机来降低重建手术的并发症和失败风险。自体组织重建可能涉及显微外科技术，应该建立一支经验丰富的多学科团队，包括放射科、乳腺外科、整形外科及专科护士等。
患者全身情况：除了外科手术前的常规检查评估外，还应该注意以下情况：合并心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、深静脉血栓病史、营养不良、免疫性疾病等内科疾病不能耐受手术，严重肥胖、长期吸烟，都是增加自体组织重建并发症的危险因素，应视为手术的相对禁忌。对于有怀孕生育意愿的年轻乳腺癌患者不宜采用腹直肌肌皮瓣进行乳房重建。老年、年轻未生育及炎性乳腺癌等高危因素不再是重建手术的绝对禁忌证，但需慎重选择。
供、受区因素：良好的血运是重建自体组织成活必需的前提，需要考虑乳腺手术后是否出现皮肤坏死、切口感染及延迟愈合，供区及受区切口瘢痕位置、走向、硬度、粘连程度、胸壁肌肉的完整性、胸壁皮肤组织的厚度、弹性及紧张程度，如供受区因外伤或手术史或大剂量放疗史不能提供必需的血管条件，则不宜行重建手术。但有经验的重建团队无论是供区皮瓣还是受区血管的选择都有多套备选方案。
乳腺癌辅助治疗因素：化疗可造成人体免疫功能下降、抗感染能力降低，新辅助化疗可能增加即刻乳房重建术后皮瓣脂肪坏死及感染的发生率。放疗的照射区域会发生纤维组织增生、组织萎缩、血管硬化甚至闭锁，可能增加术后皮瓣坏死的发生率。内分泌治疗中他莫昔芬的使用可能会增加移植皮瓣的血管栓塞风险。
患者心理因素：乳房再造需求与患者的生活条件、受教育背景、家庭状况及对疾病的心理承受能力等因素相关。术前应与患者进行充分沟通，让患者了解再造手术的意义和方法、患者获益、风险因素以及不确定因素，了解再造乳房在外形、质地、感觉等方面与正常乳房的差别，建立合理的手术期望，使患者对手术效果有正确的预期。患者的心理状况对乳房再造术选择及获得成功至关重要。对于因各种原因出现明显精神、心理障碍；对不能正确面对手术风险、对手术效果期望值过高的患者应谨慎手术。
近年来随着医学科学技术的进步与革新，即刻自体组织乳房重建因其在保证肿瘤安全性的基础上能使患者获得更好的心理效益、经济成本效益的优势，而成为越来越多外科医生及患者的优先选择，患者参与决策和一支经验丰富的多学科专业重建团队是决定即刻自体组织乳房重建能否成功的重要因素。
2.3手术方法的分类
自体皮瓣乳房重建技术主要采用3种自体组织瓣技术：① 带蒂组织瓣技术，传统的带蒂皮瓣技术以背阔肌肌皮瓣（ LDF）、单蒂或双蒂TR A M技术为主。近年来，随着穿支血管分离技术的普及，也有人应用穿支皮瓣技术进行乳房重建，包括胸背动脉穿支皮瓣技术、肋间动脉穿支皮瓣技术、胸外侧动脉穿支皮瓣技术等。② 游离组织瓣技术，包括游离腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP）、腹壁浅动脉皮瓣（SIEA）、游离的腹直肌肌皮瓣（TRAM）、臀上动脉穿支皮瓣（SGAP） 和股深动脉穿支皮瓣（ PAP）等。③ 自体组织瓣移植结合假体植入技术，主要以背阔肌肌（皮）瓣联合假体植入技术为主。在自体皮瓣供区的选择中，应当遵循血供优先原则、经济原则和节省供区原则，患者的体型、乳房形态及供区条件是3个重要的考虑因素。
应用自体组织瓣乳房重建可以达到较好的美学效果。对于肿瘤负荷较大或全身情况较差的患者，延期重建是更好的选择。当肿瘤切缘或者分期尚不能明确时，可采取延迟的即刻重建技术，先放置扩张器，延期选择重建术式。对于需要进行放疗的患者，扩张器或假体植入并发症比例较自体重建更高，自体皮瓣可作为较好的选择。对侧乳房体积较大并伴有下垂的情况下，自 体重建相比植入物重建能带来更高的满意度。单纯背阔肌重建适合于乳房体积较小的患者；对于乳房体积较大的患者，腹部皮瓣可以作为首选供区，也可考虑行背阔肌联合假体植入；而对于既往腹部组织量不足、曾行抽脂术或未生育的年轻患者，不宜选择腹部供区，可以选择股内侧或臀部的供区。
倾向背阔肌肌皮瓣重建的患者如果肌肉组织量不够，无法达到对称乳房体积；或倾向假体重建的患者如果全乳切除术后皮肤缺损大，或放疗后造成皮肤肌肉损伤无法提供足够植入囊腔时， 可慎重选择肌皮瓣转移联合假体或扩张器的手术方式进行乳房重建。尤其是对于重建术前接受放疗的患者，有研究报道，扩张器和假体重建的失败率高达42.2%，而自体皮瓣背阔肌联合假体重建失败率为15.2%，TRAM皮瓣联合假体重建失败率更低，为10.0%。2016年Fischer等对放疗后患者接受植入物重建或植入物联合背阔肌肌皮瓣重建的并发症和结局进行meta分析，共入组31项研究，1275例重建病例，发现对于术前接受过放疗的患者，单纯植入物重建术后发生的假体植入失败取出率是背阔肌肌皮瓣联合假体植入手术的4.33 倍，各研究数据汇总提示，植入物重建的失败率为15.0%，背阔肌联合假体植入的失败率为5.0%。所以对于放疗区域的乳房假体植入重建，应优选自体皮瓣联合假体的手术方式。但联合手术方式往往比较复杂，手术时间相对延长，会造成背部皮瓣供区的损伤，上肢功能受限，增加并发症风险，故需慎重选择合适的病例。
应用自体组织瓣乳房重建技术的时机有3种：① 即刻重建是指在乳腺癌切除手术同时完成乳房重建手术。即刻重建时，乳房残留组织顺应性好， 可以最大限度地保留乳腺美学元素，可望达到最佳的美学效果。② 延期重建是指在乳腺癌术后恢复一段时间（一般在手术至少1年后或放疗后半年至1 年左右），再行乳房重建手术。延期重建可以避免放疗对重建乳房的不利影响。③ 延迟的即刻重建技术是指肿瘤切缘或分期尚不能明确时，通过植入扩张器，最大限度地保留乳房区域皮肤和美学结构。如果术后不需要放疗，则在肿瘤术后4周内再行自体组织瓣移植手术；如患者需要接受放射治疗，则待放疗结束6个月以上，再行自体组织瓣重建手术。如此可以最大限度地避免放疗对组织瓣的不利影响，也可以获得更佳的美学效果。
2.4 并发症
自体皮瓣乳房重建相对假体植入重建的早期并发症发生率增高。受区并发症主要包括：皮瓣坏死、脂肪坏死、创面感染等；供区并发症包括：血清肿、肩关节活动障碍及腹部疝等。相对而言，游 离皮瓣移植的并发症发生率最高，背阔肌肌皮瓣最低。目前的证据显示，术前放疗并不会显著增加自体皮瓣术后并发症发生率。自体皮瓣乳房重建的并发症及与植入物乳房重建并发症的比较详见“植入物乳房重建”中的“并发症”部分。
2.5 术前、术中及术后监测
穿支皮瓣和肌皮瓣乳房重建术需要在术前、术中及术后对供区和（或）受区血管情况进行详细评估，从而优化手术进程并及时发现并发症。
术前检测的影像学检查包括：① MSCTA：具有极高的空间分辨率，能够显示管径0.3 mm以上的血管，通过三维重建［容积重建/最大密度投影］能够明确手术区域血管网与周围结构的三维立体关系，同时还可预测术后皮瓣存活率。大量对照研究均报道，术前应用CTA能够显著减少手术时间，减少术后皮瓣坏死的发生率，显示穿支血管的灵敏度及特异度均接近100%。缺点在于对较细的3级以上动脉显示率略低。② MRA：与MSCTA 相比无射线暴露，高软组织分辨率能够更好地显示穿支穿出腹壁筋膜的位置，但空间分辨率略低， 能够显示管径0.6 mm以上的血管。文献报道MRA 评估穿支血管准确率高达90%~100%，但大样本研究较少，目前临床多数仍采用CTA进行术前评估。另有研究显示，MRA评估浅表静脉的能力优于CTA，推荐应用于腹壁下穿支皮瓣移植。③彩色多普勒超声：常规超声较难准确辨别穿支血管位置，不易显示穿支与主干血管的关系，与CTA相比其假阴性率与假阳性率较高 ，同时无法显示完整手术区域，并且实时成像不能进行后处理，因此目前彩色多普勒超声被推荐用于术后监测皮瓣血供。超声造影增强结合三维重建技术在今后可能会更广泛地应用于术前评估。
术中检测推荐使用荧光和（或）吲哚菁绿血管造影技术评估皮瓣和（或）穿支皮瓣血流灌注。荧光和（或）吲哚菁绿血管造影能够及时发现皮瓣循环的实时变化，如动脉阻塞、静脉血栓与蒂扭转及手术区皮肤血流灌注，评估术后并发症准确性高， 并有助于帮助判断可能出现坏死的区域。文献报道使用荧光血管造影评估皮瓣坏死的灵敏度和特异度分别为75%和71%，吲哚菁绿血管造影评估皮肤坏死的灵敏度和特异度分别为100%和91% 。术后监测可借助多种医疗仪器和技术对游离皮瓣的血运变化进行监测，大体分为直接监测血管吻合情况本身的仪器；包括彩色多普勒超声（首选）、流量耦合器及植入性多普勒等；对游离皮瓣表面情况进行监测的仪器，如激光多普勒血流仪、近红外及可见光光谱仪等。近年来智能手机软件、欧拉影像放大技术等也被用于游离皮瓣的血流监测。自体皮瓣重建术后72 h内皮瓣的护理和监测对挽救皮瓣丢失至关重要。监测包括物理检查毛细血管返流征、皮瓣颜色、皮瓣温度、组织肿胀程度等以及运用彩色多普勒超声等设备观察血运变化。术后3 d是皮瓣并发症高发期，也是皮瓣术后血供监控的关键期。及时发现游离皮瓣血管吻合口的微血管血栓（70%的游离皮瓣血管问题来 自于静脉栓塞），恢复血流灌注能挽救移植皮瓣， 提高手术的成功率。物理检查是术后皮瓣血运监测的基础，具体包括：① 毛细血管返流征；② 皮瓣颜色；③ 皮瓣温度可以通过触摸、温度探测仪、热敏带及手持非接触温度计等监测；④ 组织肿胀程度：皮瓣出现干瘪是动脉供血不足表现，皮瓣过度肿胀需要考虑静脉回流障碍可能。血液灌注量也会影响组织肿胀程度。一般建议监测的频率为术后第1个24 h内每小时1次，第2个24 h内每2 h 1次，第3 个24 h内每3~4 h 1次。
文章节选自：《中国癌症杂志》2018年第28卷第6期
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