失代償期肝硬化具體併發症的管理
自發性細菌性腹膜炎（SBP）
推薦意見
• 所有肝硬化腹水患者均應在入院後及時行診斷性腹腔穿刺術，以排除SBP。診斷性腹腔穿刺術也應在GI出血、休克、發熱或全身炎症其它徵象、胃腸道症狀、以及肝和/或腎功能惡化和肝性腦病患者中進行(II-2;1).
• SBP的診斷是基於腹水中性粒細胞計數>250個/mm³(II-2;1)。通過顯微鏡確定中性粒細胞計數，也可用基於流式細胞儀的自動計數替代，沒有明確的證據支持在日常實踐中使用試劑條(II-2;1).
• 儘管腹水培養陽性並不是診斷SBP的先決條件，但應行培養以指導抗生素治療(II-2;1).
• 在開始抗生素治療之前，所有疑是SBP的患者均應行血培養(II-2;1).
• 有全身炎症或感染徵象的細菌性腹水的患者（中性粒細胞計數小於250個/mm³，但細菌培養陽性），應使用抗生素治療(II-2;1)。否則，患者需行第2次腹腔穿刺術，如培養結果再次陽性，則不論中性粒細胞計數如何，患者均應接受治療(III;1).
• 自發性細菌性膿胸的診斷，是在無肺炎的情況下，胸水培養陽性且中性粒細胞計數>250個/mm³，或胸水培養陰性且中性粒細胞計數>500個/mm³(II-2;1).
• 腹水培養髮現多種微生物、腹水中性粒細胞計數很高和/或腹水蛋白濃度高、或那些對治療應答不佳的患者，應疑是繼發性SBP。疑是繼發性SBP的患者應及時行CT掃描，及早考慮手術(III,1).
• 診斷SBP之後，應立即開始經驗性靜脈注射抗生素治療(II-2;1).
• 環境（院內 vs社區獲得性）、局部地區細菌耐藥譜和感染的嚴重程度，可指導經驗性抗生素治療(I;1).
• 推薦第3代頭孢菌素作為細菌耐藥率低國家的社區獲得性SBP一線抗生素治療(I;1)。在細菌耐藥率高的國家，應考慮哌拉西林/他唑巴坦或碳青黴烯類抗生素(II-2;1).
• 醫療保健相關和院內SBP更有可能對抗生素產生耐藥，哌拉西林/他唑巴坦應在多重耐藥率低的地區使用，而碳青黴烯類抗生素用於產超廣譜β-內酰胺酶腸桿菌高的地區，碳青黴烯類抗生素聯合糖肽或達託黴素或利奈唑胺應用於革蘭陽性多重耐藥菌高的地區(I;1).
• 在肝硬化患者中，廣泛耐藥菌引起的嚴重感染可能需要使用已知腎毒性高的抗生素，如萬古黴素或氨基糖苷類抗生素。在此情況下，應根據當地的政策門檻，監測患者的血漿水平(III;1).
• 推薦根據陽性培養的細菌敏感性進行降階梯治療，以最大程度地降低選擇性耐藥(II-2;1).
• 開始治療後48h行第2次腹腔穿刺術，以監測抗生素治療的療效，如臨床症狀和體徵惡化，和/或在48 h白細胞計數（至少25%）增加或無明顯降低，應疑是一線抗生素治療失敗(II-2;1).
• 療程至少5~7 d(III;1).
• 自發性細菌性膿胸的治療與SBP相似(II-2;2).
• 推薦SBP患者使用白蛋白（診斷時1.5 g/kg，並在第3天1 g/kg）(I;1).
• 推薦Child-Pugh評分≥9分且血清膽紅素水平≥3 mg/dl、或腎功能受損或低鈉血癥、並且腹水蛋白低於15 g/L的患者使用諾氟沙星（400 mg/dl）作為一級預防(I;1).
• 臨床狀況長期改善和腹水消退的患者，應停止使用諾氟沙星預防(III;1).
• 推薦SBP發作後恢復的患者使用預防性諾氟沙星（400 mg/d，口服）治療(I;1).
• 儘管有一些有希望的證據，目前，並不推薦利福昔明替代諾氟沙星用於SBP的二級預防(I;2)。因此，目前已使用利福昔明預防HE復發的患者，沒有推薦意見可用於指導SBP的一級或二級預防。
• SBP後恢復的患者長期生存率差，應考慮LT(II-2,1).
• 由於認為質子泵抑制劑（PPI）可能增加SBP發生風險，其使用應僅限於那些有明確指徵的患者(II-2,1).
非SBP感染
推薦意見
• 非SBP感染較為常見且死亡率增加，住院的肝硬化患者應評估和密切監測感染情況，以便早期診斷和適當治療(II-1;1).
• 疑是感染時，應及時開始經驗性抗生素治療(II-1;1).
• 經驗性抗生素治療的選擇應基於幾個因素；環境（院內與醫療保健相關或社區獲得性）、局部地區耐藥譜、感染的嚴重程度和類型(I;1).
• 在抗生素有高度細菌耐藥的情況下，醫療保健相關的非SBP感染使用碳青黴烯類抗生素單獨或聯合其它抗生素證實優於第三代頭孢菌素，因此，應該首選(I;1).
• 在肝硬化患者中，廣泛耐藥菌引起的嚴重感染可能需要使用已知腎毒性高的抗生素，如萬古黴素或氨基糖苷類抗生素。在此情況下，應根據當地的政策門檻，監測患者的血漿水平(III;1)..
• 不推薦非SBP感染常規使用白蛋白(I;1).
腎損傷
推薦意見
• 在肝病患者中，即使是血清肌酐（SCr）輕度升高也應予以考慮，因為它可能是腎小球率過率（GFR）明顯降低的原因(II-2;1).
• 在診斷過程中，要解決的第一步是確定患者是否有慢性腎臟疾病（CKD）、急性腎臟疾病（AKD）或急性腎臟損傷（AKI），以及這些診斷類別之間的重疊(II-2;1).
• CKD的診斷應基於GFR<60 ml/min/1.73 m-2，這通過以SCr為基礎的公式來估算，並至少3個月有或無腎實質損傷（蛋白尿/血尿/超聲檢查異常）的徵象(II-2;1).
• 診斷過程中應行CKD分期，這有賴於GFR水平，並且查找其原因。應強調的是，任何基於SCr的公式均會高估肝硬化患者的GFR水平(II-2, 1).
• 在肝硬化患者中，診斷AKI應基於改編的改善全球腎臟病預後組織（KDIGO）標準，即48 h內SCr較基線增加>0.3 mg/dl，或在3個月內SCr較基線增加≥50%(II-2,1).
• AKI的分期應基於改編的KDIGO分期系統，根據SCr<1.5或≥1.5 mg/dl，AKI 1期又細分為AKI 1A和AKI 1B期(II-2,1).
• 當診斷為AKI時，應儘快查找其原因以便預防AKI進展，即使沒有明顯的原因，治療也應立即開始。應重視感染的篩查和治療(II-2,1).
• 利尿劑和/或β受體阻滯劑以及與AKI發生有關的其它藥物，如血管擴張劑、非甾體抗炎藥和腎毒性藥物，應立即停止使用(II-2,1).
• 根據液體丟失的原因和嚴重程度進行容量復甦(II-2,1).
• 無明顯原因的AKI、AKI分期>1A或感染誘導的AKI，使用20%白蛋白溶液1 g/kg（最多100 g白蛋白）連用2 d(III,1)..
• 有AKI和張力性腹水的患者，甚至是放少量腹水，治療性腹腔穿刺也應聯合白蛋白輸注(III,1).
• 肝硬化患者所有類型AKI均可發生，腎前、HRS、腎內、特別是急性腎小管壞死（ATN）和腎後，因此，重要的是區分它們(II-2,1).
• HRS-AKI的診斷是基於修正的國際腹水俱樂部（ICA）標準。由於在AKI中很少進行腎活組織檢查，因此在臨床實踐中應檢測生物標誌物，迄今在不同的生物標誌物中、尿中性粒細胞明膠酶相關脂質載脂蛋白可用於區分ATN和HRS(II-2;2).
• 滿足當前AKI-HRS分期>1A定義的所有患者，推薦血管收縮劑和白蛋白。應儘快使用血管收縮劑和白蛋白治療(III;1).
• 特利加壓素+白蛋白是HRS-AKI的一線治療方法，特利加壓素起始靜脈彈丸注射1mg隨後1 mg/4~6h ，然而，特利加壓素持續靜脈輸注，起始劑量2 mg/d，有可能降低該藥全球的每日用量以及不良反應。如治療無應答（SCr從峰值下降＜25%），2 d後應逐步增加特利加壓素劑量直至最大12 mg/d(I;1).
• 20%白蛋白溶液每天使用20~40 g，理想情況下，除常規監測HRS-AKI患者外，通過連續測量中心靜脈壓（CVP）或其它評估中心血容量的方法，優化液體平衡及幫助滴定白蛋白劑量，有助於預防循環過負荷(II-2;1).
• 去甲腎上腺素可替代特利加壓素，然而，可茲利用的資料有限(I;2).
• 與特利加壓素不同，使用去甲腎上腺素總是需要中央靜脈導管，在有些國家還需將患者轉至ICU。僅在特利加壓素或去甲腎上腺素不可用時，才選擇米多君+奧曲肽，但其療效遠低於特利加壓素(I;1).
• 根據新的HRS-AKI定義，治療完全應答定義為最終SCr較基線值升高＜0.3 mg/dl（26.5 µmol/L），治療部分應答定義為AKI分期降低，最終SCr較基線值升高≥0.3 mg/dl（26.5 µmol/ L）(III;1).
• 特利加壓素或去甲腎上腺素相關的不良事件包括缺血性和心血管事件，因此，在開始治療之前，推薦進行仔細的臨床篩查（包括心電圖）。患者可在普通病房接受治療，但應根據患者情況決定是否轉至更依賴護理的病房。治療期間，密切監測患者十分重要，根據副作用的類型和嚴重程度，調整或終止治療(I ;1 ).
• 在停止治療後HRS-AKI復發的情況下，可重複予以治療(I ;1 ).
• AKI標準以外的HRS（HRS-NAKI），以前稱之為HRS Ⅱ型，特利加壓素+白蛋白治療也同樣有效，遺憾的是，停止治療後常常復發，並且治療對長期臨床結果的影響仍存有爭議，特別是從LT的角度來看，因此，在這種臨床情況下，不推薦使用血管收縮劑和白蛋白(I ;1 ).
• 沒有足夠的數據支持使用TIPS治療HRS-AKI，建議用於經選擇的HRS-NAKI患者(II-2;2).
• 不論藥物治療的應答如何，LT是HRS患者最好的治療選擇(I;1).
• 決定啟動腎臟替代治療(RRT)應基於患者疾病的嚴重程度(I;2).
• 肝腎聯合移植的適應症仍存有爭議，有顯著CKD或持續AKI，包括藥物治療無應答的HRS-AKI的患者，可考慮肝腎聯合移植(II-2;1).
• SBP患者應給予白蛋白（診斷時1.5 g/kg，並在第3天1 g/kg）以預防AKI(I;1).
• 使用諾氟沙星（400 mg/d）作為預防SBP的措施，以防止HRS-AKI(I;1).
本指南摘譯將於近期在《臨床肝膽病雜誌》刊載
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