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根据HIMSS定义，移动健康是电子医疗的一个领域，主要通过手机和个人数字助手等提供卫生服务和健康信息。移动健康技术的高度共享性、可传递性弥补了传统缺陷，为达到可持续、低成本的健康干预提供了技术基础。然而患者往往使用这些移动设备时存在某些障碍，如身体生理或认知能力的下降、知识水平及移动互联网产品使用经验的局限。接受度能够反应用户对于某种系统预期的使用倾向，因此其对于移动健康产品的认识及接受度成为影响使用效果的一个关键因素，并逐渐引起重视。某三甲医院基于移动健康“医家护”移动健康应用程序App平台进行远程延续性护理服务是一个创新的方式来提高患者健康状况，但临床中并没有达到目标效果，本文基于科技接受模型进行患者接受度自评问卷开发。
方法
研究对象纳入标准：符合2012年《中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识》手术指征，进行手术治疗；入院后安装App，同意参与本研究。排除标准：术后存在严重并发症；合并有精神疾患；严重视力或听力障碍；不能完成全部研究过程者。
内容框架科技接受模型（technology acceptance model，TAM）由Davis等人发表于1989年[6]，用以解释或预测个人对新技术的接受程度，它指出感知有用性和感知易用性是实际影响系统使用的两个主要因素，并可能影响使用态度和最终使用意愿。在TAM模型中，对影响有用性和易用性的外部因素并无明确的定位与规范，由于TAM的普适性及不同行业影响因素特殊差异，不同外部变量的研究相继产生。
2005年，Kaasimen也在TAM基础上，针对移动设备及系统，引入信赖度、易学性、使用态度倾向等变量，衍生出行动服务技术接受模型。易学性是指使用者初次使用时学会系统操作的难易程度，Singh和Wesson学者提出易用性涵盖系统的记忆性、易学性等。为了解患者“医家护”接受度的影响因素，本研究以TAM为基础，合并易用性与易学性为易用性；引入TAMM中的信赖度；并将和产品特征相关的系统/界面因素作为外部因素纳入理论框架，如界面布局、配色、兼容性、性能速度、可理解性和出错等。因此问卷共包括6个维度：有用性、易用性、系统/界面因素、信赖度、使用态度和使用倾向。假设系统/界面因素通过影响易用性，信赖度通过影响使用意向而影响患者使用行为（见图1）。
图1 假设研究理论框架
问卷编制步骤
拟定条目池根据理论设想的6个维度、相关研究条目及“医家护”App功能特点，拟定55条备选条目池。根据临床经验丰富专家意见，修订成 31条初始条目池。
专家函询和预实验采用改良德尔斐法，设计函询问卷，邀请护理信息学领域相关专家以电子邮件或当面传递的形式进行内容评定。选取10名患者进行预调查，了解患者对条目字面意思的理解程度，找出表述不清、难于理解或有其他疑问的条目。
结果
专家函询
专家基本情况本研究共12名函询专家，包括护理教育专家3名，临床专家6名，信息专家3名，均熟悉本领域的知识，见表1。
表1 专家基本资料
专家积极系数以回收率和专家修改意见表示：第一轮函询问卷回收率为92.3%，共9名专家提出49条修改意见；第二轮回收率为91.7%，共4名专家提出13条修改意见。
专家权威程度专家权威程度（Cr）由专家学术水平（q1）、判断依据(q2)、对内容的熟悉程度(q3) 决定，Cr=(q1+q2+q3)/3，第一轮函询Cr为0.877；第二轮函询Cr为0.875。
信效度评价
样本选择本研究应用修订后问卷对239名患者，出院时（约安装使用后10～14天）进行测试。
效度评价邀请10名专家以1～4分，对条目与维度的相关性进行评定，包括条目水平的CVI（item-level CVI，I-CVI）和问卷水平的CVI（scale-level CVI，S-CVI）。通过计算I-CVI在0.9～1.0之间；S-CVI为0.97。
信度评价Cronbach's α系数：通过计算问卷的Cronbach’s Alpha为0.971，各维度的Cronbach’s Alpha值在0.861～0.946之间；分半信度：问卷的条目按奇、偶数分为两半后，分半信度r=0.985。
最终问卷最终问卷共包括6个维度，32个条目，采用Likert Scale 5级计分，以“非常不同意、不同意、一般、同意、非常同意”进行赋值，分数越高接受度越高。
不同维度接受度之间的关系采用Spearman相关进行维度间得分相关分析，发现新纳入假设理论框架的系统/界面因素与有用性（r=0.679）、易用性（r=0. 0.726）、使用态度（r=0. 0.596）和使用倾向（r=0.527）呈正相关，与信赖度无关（r=0.247）；新纳入的信赖度只与使用态度呈正相关（r=0.687），以上相关具有统计学显著性。
讨论
接受度问卷开发及临床应用的必要性随着“互联网+”时代到来，移动互联网技术实现已不再是难题，但用户对于产品的接受和采纳程度是其临床应用较重要的影响因素之一。因此移动健康App平台被用于健康干预提高临床结局之前，医疗以及IT人员很有必要密切关注产品的可接受度，并进行更多研究去确认产品是否匹配用户的真实需求、期望和特征。近几年医疗机构中，医生、护士、技术人员、药剂师等，对电子病历、医学影像存档与传输系统、远程医疗项目等的接受和采纳行为逐渐被研究，然而关于患者对移动健康App平台的接受度研究很少，没有通用的患者移动健康应程序接受度评价问卷。
TAM理论在接受度评价问卷中的应用接受度各维度间的相关分析中，系统/界面因素和有用性、易用性相关系数分别为0.679、0.726，均有统计学意义，因此我们认为系统/界面因素可共同作用于两者发挥作用。而信赖度只与使用态度相关(0.687, P＜0.05），拒绝原假设，信赖度通过使用态度间接影响使用行为。其他相关分析显示系统/界面因素与有用性、易用性、使用态度、使用倾向之间均呈正相关，也再次验证了TAM在临床信息系统接受度研究中的应用价值，但未来需更多研究探索其他外界影响因素。
“医家护”App患者接受度现状239例患者接受度问卷结果显示，接受度得分为72.47±7.77，仅处于中度水平。分析其原因，入组患者年龄（61.92±9.35）岁，居住地北京51例（21.3%），外地188例（78.7%），初步认为年龄可能是影响患者接受度的原因之一。文献也指出老化可以导致认知、生理和感官功能逐步下降，从而使老年人害怕、焦虑，很难完成年轻人认为简单的任务，因此被高科技边缘化。实施过程中也发现老年人表述和理解能力明显下降、视力听力障碍增加，尽管对App的价值非常认可，但操作能力相对较差。另一方面，考虑外地患者达80%，网络覆盖也可能是影响患者接受度的关键。研究中尽管很多患者缺乏相关使用经验，但入院后听到App的功能介绍，表现出较大兴趣和使用倾向。而如果在使用过程中出现下载不顺利、登录障碍、界面冻结或责任护士应答延迟，则认为是麻烦的，大大降低了使用积极性和有效性。
护士方面，有研究指出尽管移动健康技术具有提高临床护理的潜力，但随之带来的碎片化信息与目前已经建立的医疗服务系统或护理路径是脱离的或不受支持的，很可能会扰乱现有的护理秩序。发现“医家护”App在临床实施过程中一定程度导致护士工作负荷的增加，包括越来越多的患者人数、在线答疑护士人数不足、在线服务时限较长等。只有既符合临床工作环境需求，又具有较高患者接受度的工具，才能成为临床实践的一个有机组成部分，最终实现以科技为杠杆的服务质量和健康结局协调发展。
患者接受度问卷的开发提供了量化的评价方法，以帮助发现影响使用效果的患者特点及App需要改进的系统特征，从而最大化发挥信息技术在延续性护理中的应用潜力。下一步也将通过问卷对患者进行进一步的跟踪评价和使用感受访谈，找出患者对基于App的服务模式接受或拒绝原因，为临床干预研究和移动健康产品的开发热潮提供一定的启示和参考。
文章来源：《中国数字医学》杂志2018年第06期，作者及单位：陈慧娟 韩斌如，北京大学人民医院创伤骨科。
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