百萬醫療險擁有“低保費、高保障、高杆槓率”的特點，推出至今一直受到眾多保民的關注和喜愛，不少小夥伴也隨著大流投保了百萬醫療險。最近小編收到了一位小夥伴的提問：
“去年4月份買了一份600萬保額的醫療險，今年年初因為肺炎引起腦膜炎，在深圳三甲醫院接受住院治療，共花費治療費用約19萬，經社保報銷12萬後向保險公司申請理賠，為什麼只賠了5萬多？”
首先，百萬醫療險屬於報銷型保險，保險公司對實際發生的醫療費用按約定賠付。那麼具體會涉及到哪些理賠事項呢？
1、具體保障項目
雖然百萬醫療險不限社保用藥，但對具體醫療費用項目還是會有明確要求。以中民保險網定製的中民百萬醫療社保補充計劃為例，其特殊門診醫療費用責任僅承擔3類費用：
此外，我們還注意到保障責任對醫療費用的描述是“必需且合理”，那麼判斷“必要”、“合理”的標準如下：
（3）是否是醫生開具的處方藥
（3）是否是非試驗性的、非研究性的項目
（4）是否與當地普遍接受的治療標準相當
保險公司會根據實際提供的醫療單據，綜合判斷是否為“合理且必要”，通常依照醫護人員指引選擇合適的治療項目，保險公司拒賠的可能性也較小。
2、免賠額
眾所周知，百萬醫療險之所以能用百元的價格獲得百萬級別的保障，主要得益於免賠額的設置，大多數產品為1萬元。這使得保險公司有針對性的承擔高額醫療費用，降低保費的同時提供充足的醫療保障。
投保前需留意保險條款中免賠額的描述，如免賠額的計算方式、是否存在特殊情況可不扣除免賠額、連續投保年度對免賠額的要求等。
3、賠付比例
由於醫療費用會涉及醫保報銷問題，所以百萬醫療險會按投保人是否有社保，分設有社保和無社保兩種費率,有社保的保費通常比無社保的低。為了避免以參加社會醫療保險身份投保而未實際使用社保報銷的情況，保險公司依據是否通過社保報銷對賠付比例做出約定：
以參加社會醫療保險身份投保：實際以醫保身份就診並結算的，賠付比例為100%；實際未以醫保身份就診並結算的，按保險合同特別約定的比例賠付，一般為60%。
‚未參加社會醫療保險身份投保：不管實際是否以醫保身份就診並結算，賠付比例皆為100%。
4、醫療機構限制
不同等級醫療機構、不同醫療部門的醫療水平有所區別，產生的醫療費用也會不同。保險公司通常要求在二級及二級以上公立醫院就診，不包含特殊醫療部門或服務，如特需醫療、外賓醫療、幹部病房、聯合病房、國際醫療中心、VIP部、聯合醫院、康復中心、戒毒中心等。
瞭解保險公司對就診醫療的要求，通過國家衛計委官網查詢醫院名錄，儘量選擇保單約定的醫療機構和部門，減少理賠爭議。
5、除外責任
除外責任是保險合同中規定保險公司不承擔保險責任的情況，通常既往症、遺傳病、先天性疾病、牙科疾病等屬於該範圍。部分產品的健康告知較簡單，投保前需詳細閱讀除外責任是否含有既往症。如含有，即便是健康告知沒有詢問，投保前已存在的疾病或症狀也不予保障。
6、健康告知
健康告知對健康險尤其重要，是保險公司防止投保人逆選擇的首要措施。投保前清晰閱讀健康告知，留意疾病、症狀、住院情況的詢問，如實告知相關健康狀況，可減少後續保險公司拒絕賠付的情況。
並且，首次投保百萬醫療險時如實告知健康狀況，即使在保障年度內發生理賠也不影響連續投保，第二年投保時可免除填寫健康告知問卷和疾病等待期，通常會在條款中約定為“不會因為被保險人個人的風險狀況變化或已經產生理賠而拒絕投保人為被保險人繼續投保”。
再看看這位小夥伴的情況：共涉及治療費用約19萬，通過社會基本醫療保險報銷12萬元後，剩餘個人支付部分約7萬元；再通過百萬醫療險報銷剩餘費用，扣除1萬元年免賠額及其他保險公司不予承擔的費用，可獲得保險公司賠款5萬多。
賠付金額未達到合同約定的600萬額度，保單仍然有效，而且不影響第二年連續投保這款產品。如果不再投保，保障時間內發生的且延續到合同到期後仍進行的住院治療，保險公司會按合同約定給付保險金。
百萬醫療險是報銷型保險，雖然設置了較高的免賠額，但在面對高額醫療費用情況下確實提供了充足的醫療報銷額度，是社會基本醫療保險的有力補充。小編建議百萬醫療險的保額不需要太高，足夠覆蓋大額醫療費用即可，避免保額過高而多花錢，也避免保額過低造成保障不足。
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