耿辉
前言
慢性毒鼠药物属于抗凝血毒鼠药,近年来鼠药中毒患者明显增加,其临床表现与急性鼠药中毒不同,容易造成临床医生的误诊漏诊.我们在临床工作中经常遇到接触抗凝血鼠药中毒的患者,与急性鼠药中毒明显不同,这类患者具有突出的出血倾向，血尿便是其中较为典型的一个特征。
东北的盛夏，烈日当空、酷热难耐。待到炙热的太阳西下，迎来了稍显清凉的傍晚，街头巷尾随处可见简易的烧烤摊：烟雾缭绕伴随着不断地吆喝声，就着滋滋作响的烤肉串、来一口冰镇的凉啤酒、品论着激烈精彩的世界杯赛事。这构成了一道别致的风景线。然而，病从口入，相关的一些食品安全问题也随之而来。
案例经过
前几天，当我值夜班时遇到这样一位患者（以下详细病例来源于临床医生）：男，48岁，因突发全程无痛性肉眼血尿3天紧急入院就医。患者主诉3天前突然出现无痛性肉眼血尿、无凝块及血条、无发热、无腰痛、无尿频尿急，在当地二级医院行膀胱镜检查无明显异常。现在患者为求进一步明确诊治急来我院泌尿外科就诊。询问病史无外伤史，行泌尿系彩超检查无异常，以血尿待查初步诊断收入院。病人病程中大便正常、饮食良好、睡眠欠佳、无发热，入院后，实验室检查结果如下图一～三所示：
图一
图二
图三
案例分析
综合以上实验室检查结果，发现此例患者生化检验结果正常，血尿似乎和凝血机制相关，看着这样的检验结果和临床医师的初步诊断，我头脑中突然冒出了一个想法：这位患者能不能和鼠药中毒有关呢？因为前不久听过中国医科大学附属医院的一位老师分享过一个病例：同样的无痛性血尿、同样的无腰痛、发热等体征。而且也是凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间无法测得。最终是检验科有经验的老师帮忙分析是不是误服了老鼠药？结果当临床医生问及病史时才发现是因为发病前几日吃了一些烤羊肉串，而恰好就是因为这些羊肉出的问题。
抱着一种尝试的态度，我联系了一下临床医生，泌尿科医生说是没查到病因患者已经转诊到急诊内科。我又联系急诊内科医生，问他们查出原因了吗？他们也怀疑是鼠药中毒，但是患者否认有过鼠药接触史。我又建议他们问问患者是否在发病前吃过烤肉串之类的东西。不久后，得到了和我猜想一致的结果：患者一周前曾经吃过路边摊的烤肉串。这让我很有成就感，也算做了一次检验医师，参与了一次病案分析。
第二天上午九点多，这位患者又查了一次血凝分析，PT、APTT仍不出值。如图四所示：
图四
在明确了诊断后，做出了一些干预、输入新鲜血浆等措施后，第三次检查APTT156.1S，直到第三天复查血凝分析，结果如图五所示：
图五
凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间都已经纠正了，我给主管这位患者的医生打了个电话询问了一下，临床医生说是患者血尿情况也好多了，我也由衷的为这次参与诊疗过程高兴。
毒鼠强为代表的一类神经毒性灭鼠药因对人体有高度剧毒性而被禁止使用，取而代之的是抗凝血类灭鼠药。人类误服后最主要的损害就是出血，临床上有极容易与其他出血类疾病混淆，难以诊断。最主要的鉴别诊断就是看出凝血实验。这些鼠药的作用机制都是干扰肝脏对维生素K的作用，抑制肝脏合成维生素K依赖的凝血因子（FII、FVII、FIX和FX）进而影响凝血酶原合成和致凝血时间延长[1]。毒物还可以直接损伤毛细血管壁，使其通透性和脆性增加，从而导致慢性、进行性、广泛性出血。这类药物通常对已形成的凝血因子无破坏作用，只有这些凝血因子消耗殆尽才会出现出血症状[2]。这也是为什么患者在食用含有鼠药的肉串后3-7天才出现出血症状[3-4]的原因。但这类毒物容易在体内蓄积，持续时间长。所以这类患者要长期补充维生素K。此外，对于此类疾病的治疗，王佳波等[5]研究发现血浆置换治疗此类鼠药中毒效果也很理想。
综上，诊断此类疾病时实验室诊断结果必不可少，而且也是鉴别诊断的要点。治疗以脱离中毒药物、加速排泄为主；以长期补充维生素K为辅[6]。
总结与心得
通过一次血尿待查诊断的案例，我学到了不少东西：首先，食品安全永远是应该摆在第一位考虑的民生问题。其次，在本专业领域，特别是临床对诊断和治疗此类疾病的措施，这也让我体会到了检验医师在未来的地位，检验人不再是以往的检验匠了，作为一名检验医师不仅要熟练检验方面的技术和知识，还要积极参与临床的诊疗、讨论。在不久的将来，检验医师也将成为疾病诊疗中不可或缺的一员。我们都努力吧！
杨广民主任技师点评：
该篇案例分享具有很强的参考价值性，是凝血异常相关疾病的典型的代表。案例取源于日常工作，说明作者有较强的观察力和分析力，此外也需要丰富的临床检验经验。在当下的诊疗环境中，一些疾病的诊疗需要多方参与、配合、积极沟通，这样对完成对临床疾病的诊疗具有很重要的意义。文章撰写合理，引用文献较为先进。
杨广民
主任技师，教授，医学博士，硕士生导师（吉林大学、长春中医药大学）。吉林省拔尖创新人才；吉林省卫生系统有突出贡献中青年专业技术人才；吉林省免疫学会常务理事。主要从事临床检验，免疫、分子生物学的临床及科研工作。曾独自承担并完成四项科研课题，在研课题两项，获省科技成果五项，获省科技进步奖三项；参加国家卫生部、省科委、省卫生厅等多项科研课题的研究工作，发表论文30余篇。
参考文献
[1]董天义,阎丙申.三种新抗凝血剂毒饵防治家栖鼠实验室效果评价[J]医学动物防制,2004,20(6):333-337.
[2]杨红兰,徐国营.鼠药中毒引起血尿3例临床分析[J].现代中西医结合杂志,2009,18(9):1026-1027.
[3]杨梅.13例毒鼠药中毒诊治分析[J].中国临床实用医学,2010,04(11):215-216.
[4]罗洪.抗凝血鼠药中毒28例临床分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2011,14(8):1162-1163.
[5]王佳波.血浆置换治疗鼠药中毒23例的临床疗效[J].血栓与止血学,2016,22(4):405,408.
[6]王蕾.E134.毒鼠药中毒致凝血异常19例临床分析[C].中华医学会第十二次全国血液学学术会议论文集.2012:325-325.
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