近年來，我國腎癌發病率呈逐年上升趨勢，至 2008 年已經成為我國男性惡性腫瘤發病率第 10 位。
外科手術切除患側腎臟可以起到明確腎癌的類型和減少腫瘤負荷的作用，也是目前被公認可治癒腎癌的手段。但對晚期腎癌臨床主要採用以內科治療為主的綜合治療。
1、什麼是減瘤術？
晚期腎癌，一般是指已經出現了肺部轉移、骨轉移、腦轉移、或者肝臟等器官的轉移。對於晚期腫瘤患者，既往認為它是一種全身性疾病，不去做原發灶手術。
而對於晚期腎癌來說，可以做減瘤手術，通過減瘤手術把腫瘤的原發灶切掉。雖然手術後不能達到根治的效果，但能夠提高患者的生存獲益。
2、減瘤術的研究進展
在腎癌的細胞因子治療時代，國內外開展過一系列關於減瘤性腎切除術的 3 期臨床研究。研究組是當患者診斷時出現遠處移時，通過減瘤術把原發灶切除，再接受干擾素治療，而對照組是不開展減瘤術，僅接受干擾素治療。
結果發現接受減瘤術患者的生存和預後都要好於單純干擾素治療，證實了減瘤術的治療價值。
2005 年以來，索拉非尼的上市使晚期腎癌進入了靶向治療時代。靶向治療的療效比細胞因子，如干擾素的療效有了明顯的提高，那減瘤術需要做嗎？
國內外開展了一系列數據庫的回顧性分析，發現先做減瘤術，再做靶向治療，能夠使患者獲益。IMDC 數據庫在 1658 例患者中，發現接受減瘤術和靶向藥物治療的患者總生存時間是 20.6 個月，而對於不進行減瘤術，只接受靶向藥物治療的患者生存時間是 9.5 個月。亞組分析發現預計生存期小於 12 個月，有超過 3 項，也就是 ≥ 4 個 IMDC 危險因素，似乎不能使病人獲益。
目前的很多回顧性研究發現減瘤術能夠使患者獲益，但也有爭議。因為有部分患者病情較重，預後較差的患者，無法進行減瘤術。而一般情況較好，腫瘤較小的患者選擇了減瘤術，預後也就更好。所以目前仍有爭議。
另一項美國 NCDB 數據庫的研究中，接受靶向治療 15390 例，其中接受減瘤術 35%，是迄今最大研究證實減瘤術獲益。但這些患者具有年輕、N0、低瘤負荷以及保險、醫學中心等特點。
這些回顧性臨床試驗提示患者能夠獲益，但一直缺乏三期臨床研究的證據。因此，急需有前瞻性研究來證實減瘤術的作用。
3、CARMENA 研究
今年公佈的 CARMENA 研究是一個前瞻性多中心隨機對照三期非劣效臨床研究。其目的是證實舒尼替尼治療晚期腎癌的療效不劣於接受減瘤術的病人。
受試人群主要是腎透明細胞癌，未接受全身治療，無腦轉移或腦轉移治療穩定，一般情況良好，外科評估能手術。隨機分為兩組，A 組接受減瘤術+舒尼替尼治療，B 組僅接受舒尼替尼治療。分層因素：MSKCC 評分。主要研究終點是總生存時間，次要研究終點是客觀有效率和無進展生存時間。
這是一個陽性結果，達到非劣效，舒尼替尼治療晚期腎癌的療效不劣於接受減瘤術的病人，說明不接收減瘤術單純靶向治療也是可行的，不代表聯合減瘤術差或者其他，生存時間 13.9 個月 VS 18.4 個月，風險比是小於 1.2。次要研究終點的客觀有效率也得到類似結果：7.2 個月 VS 8.3 個月。
這些研究結果告訴我們：減瘤性腎切除術不應再被考慮為轉移性腎癌的標準治療，至少在需要全身治療的時候。減瘤性手術人群的選擇越來越重要。
MKSCC 高危組完全達到了非劣效值（≤ 1.20），而 MKSCC 中危組沒有完全達到非劣效值。CARMENA 研究也存在一些質疑：
- 臨床研究接受治療的偏倚，也就是部分患者未接收方案規定治療。
- 臨床研究入組的疾病特徵與實踐不符，腫瘤負荷與原發灶表現本身預後更差。MKSCC 高危佔了 50%，臨床上沒有這麼高。中位腎腫瘤大，腫瘤負荷很大。
4、如何選擇減瘤術？
CARMENA 研究亞組分析僅顯示高危達到非劣效；IMDC 數據顯示超過 3 項高危因素不能從減瘤術獲益；NCCN 指南推薦 ECOG 評分為 0 或者 1，以及沒有腦轉移。
那麼，初診為晚期腎癌的患者，如何選擇減瘤術？我們有一個相對標準：一般情況好，無症狀或症狀較輕，瘤負荷不大，危險評分為中危患者。
除了以上情況的患者，可以考慮單獨靶向藥物治療。治療後條件充分，可考慮延遲減瘤術。
5、總結
- 原發腫瘤有症狀，伴血尿、腰痛，出於減瘤的目的，建議做減瘤術，術後全身靶向治療。
- 高危的推薦開始接受口服靶向藥物治療。
- 而中危的，如果腫瘤負荷比較低，一般情況比較好，可以考慮行減瘤術後再靶向治療。
- 不符合這些條件的特點，考慮先做全身靶向治療，手術條件充分後再行減瘤術。
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