“醫保是醫療衛生行業的重要引導力量。醫保後付制在被動推動醫院發展，而醫保預付制對醫院發展舉足輕重 。”6月10日，清華大學醫院管理研究院楊燕綏教授在“理解中國醫療體系”系列課程上，從醫保的時代升級與作用到“金華案例”，以點帶面詳解醫保治理與醫院發展的關係。
信息不對稱 倒逼醫保機制質變
1998-2014年，我國完成了從免費型勞動保險向繳費型社會醫療保險的轉型，逐步建立起了新農合、城鎮職工醫保、城鎮居民醫保三大體系，為城鄉居民構建了世界最大的基本醫療保障安全網。其中，費基費率、起付封頂、三目錄、兩定點、市級統籌、總額控制和後付制等制度，在這15年中逐漸日趨成熟。
這一時期的醫保建設，基本實現了“全覆蓋”，讓更多患者看得起病，報銷方式也簡單易行。“但此時醫保無法走進醫院，總額控制雖抑制了過度醫療，但其信息不對稱也慫恿了大處方的出現。”楊燕綏解釋道，
質變轉折點發生在2014年下半年，以8月人社部發布的《關於進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》為分水嶺，開啟了醫保綜合治理的創新期。文件提出醫保要對醫療行為參與監督，要求引入智能審核工具，開展制訂預付標準系統。
“這一規定找到與醫療機構和醫務人員對話的途徑，解決了醫保人員與醫務人員之間信息不對稱問題。”楊燕綏表示。自此，醫保從管基金到建機制，發揮了引擎作用，建立了綜合治理機制，從總額控制向預算控制轉變，從後付制到預付制轉變。
放水養魚 讓醫療機構之間產生競爭
2017年，國務院辦公廳出臺《關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》。文件指出，有條件的地區可積極探索將點數法與預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用區域（或一定範圍內）醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制。這一規定引導醫療保險進入激勵相容的支付方式改革。
對於醫保醫療綜合治理對醫院發展都體現在哪些方面，楊燕綏分別從宏觀、中觀、微觀三個維度進行了詳細解讀。
從宏觀看地區調控。建立區域性醫保基金支出預算和總額控制指標，放開對醫療機構制定的付費總額，調控區域醫療費用和醫保基金支出合理增長。楊燕綏舉例說明：“好比在池子中放水養魚，讓醫療機構之間產生競爭”。
從中觀看資金分配。建立社會醫療保險構成醫患保之間的社會契約關係，堅持同地同病同價的原則，將點數法與疾病組（DRG）對接，結餘留用，分擔合理超支，自負不合理超支。
從微觀看醫療機構發展。建立激勵醫療機構內生控制成本和改善服務質量的競爭機制，最終讓提供合理醫療服務的醫療機構和醫生受益。醫院根據病種預付制制定事業發展規劃、預算以及現金流。同時，醫院可以把診斷費用轉化為成本，在醫、藥、護、技、管上進行控制和分配。
金華醫保支付改革破題三醫聯動
2018年5月，浙江省金華市亮出2017年度醫保支付方式改革的成績單：患者醫保外個人自付比例為34.07%，同比下降0.80%，在浙江省內最低。成績背後，始於2016年7月金華率先實施“病組點數法”多元複合式醫保支付方式改革。
該市根據市區42家住院定點醫療機構前18個月21萬餘住院患者的病例數據，將發生的所有疾病“打包”成595個付費病組，病組價格由病組成本水平和各個醫院的成本水平以及當年醫保支出基金預算動態形成，這套動態價格形成機制被稱為“病組點數法”。
在楊燕綏看來，金華不是第一個對醫保支付方式改革的地區，卻是走得最遠的。回顧金華“病組點數法”改革大致分為四步。
第一步，編制年度預算總額，合理控制基金支出增長率水平。
其中，增長率根據國家相關文件要求控制在10%以內，具體數值根據GDP、人頭增長、CPI等因素，以及結合省醫療費用增長控制指標，經過相關利益方進行協商談判來確定2016年度為7.5%，大體與2016年金華市的GDP增漲水平相當。根據增長率，金華通過上一年的住院醫保基金支出額，計算出2016年度的年度住院醫保基金支出（含轉外就醫）預算總額，共8.53億元。年度預算總額不分解到每個醫療機構，而是作為本市全部試點醫療機構的整體預算來看待。
第二步，採用“病組點數法”精準付費。
首先，分組的確定採用科學測算與談判相結合的方式。根據國內外專家經驗，結合本地實際情況根據測算先制定初步的分組。在已有的625個疾病分組基礎上，根據國際標準建立分組器，確定每個樣本病歷的病種。最後，確定疾病分組支付標準。將每個病種中的病例樣本價格進行計算，確定平均價格（包含自費費用）。
與此同時，確定病組點數與病組之間的費用比例關係。經過統計計算，得到全市所有疾病的平均住院費用數據，以此為基準度量衡，而病組的平均住院費用也可以統計得出，由此可計算出每個病組的基準點數。
第三步，按醫療服務點數合理分配預算基金。
根據年初預算與全市醫院總點數，計算出每個點數對應的醫保資金，進而得出每家醫療機構所分得的總醫保資金，結餘的醫保資金醫院可以留用，而超過預算資金的部分則由醫院自行承擔。
第四步，對醫療服務質量進行考核，遏制過度醫療，更要防範服務不足。
金華的智能監控體系從2015年開始在全市實施，包含了事前信息查閱、事中診間審核、事後智能審核、醫保醫師管理、臨床知識庫、藥品電子監管碼、全體庫存監督等醫保、醫療和醫藥等各方面，並對醫療質量評價進行了探索，為病組點數法的實施提供了技術支持。
楊燕綏認為，金華以醫保為引擎，融合總額預算、DRG、點數法付費及全數據全週期智能審核的多維複合式變革，對於國內醫保支付方式調整、三醫聯動部署的破題之意，已經初步顯現。
改革實施一年多，金華市醫療機構質控管理績效全面提升，醫院主動控費能力、精準控費能力進一步增強，其中最明顯的是醫保基金扭虧為盈。
宏觀上，金華建立了醫保基金預算與合理增長的調控機制，實現區域醫保基金支出合理增長。數據顯示，金華市在2012年 ，醫保基金支出年均增長率14%左右，2014年，市區職工醫保基金出現當期資金缺口，2016-2017年，實際醫保基金支出增長率為7.11%，比上年降低1.59%，結餘311萬元。
中觀上，金華建立了基於DRG協議定價和點數分配的醫保基金收支平衡長效機制。形成了醫保、醫院、醫生、患者四方認同的成本“標尺”，打破醫院級別暫考慮醫院病組成本系數，支持醫療機構進行規劃與預算，主動控制成本逐漸接近平均值。
微觀上，金華市建立了醫療結構控制成本、提高質量、良性競爭的引導機制。2017年的數據顯示，醫院主動控費意識效果明顯。醫院利用病組作為成本比較工具，實現病組精準控費。醫保和醫療的對話機制逐步形成。
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