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我們希望藉助本文對養老與信任問題展開進一步討論並將討論納入對福利多元主義的反思。本文使用的分析材料來自2016年底完成的“中國適老社會服務研究”。該項研究收集到的材料包括對全國16個城市2000多名老年人通過電話訪談收回的問卷材料,同時包括一部分老年人在深入訪談中針對適老服務話題講述的個人觀點和親身經歷。在此基礎上,筆者從機構養老與社會信任的關聯出發,將福利多元主義與老年人社會信任之間的矛盾作為本文分析和討論的重點。至於何為福利多元主義的問題,我們首先需要對福利國家制度的興起和經歷有所回顧。
第二次世界大戰後,英國政府依靠國民保險法、國民醫療保健法及國民救助法,率先建立了一個所謂“從搖籃到墓地”的福利國家制度。隨後,其他一些西方國家,尤其是北歐諸國,也紛紛舉起福利國家的旗幟。在努力保障公民的住房、保健、教育等權利的過程中,福利國家制度通過高額徵稅手段,為社會福利資金的儲備、公共服務的擴大、醫療保險的覆蓋以及養老金的普及提供財政支持。
時至今日,比較典型的福利國家包括法國、芬蘭、比利時、丹麥、意大利、奧地利、瑞典、西班牙、德國、葡萄牙、荷蘭、希臘、挪威、盧森堡、愛爾蘭、斯洛文尼亞、匈牙利、日本、英國、波蘭。這些國家在2014年用於社會福利的支出佔各國GDP兩成之多。
福利國家制度的發展並非一帆風順。上世紀80年代,政府財政赤字的擴大、通貨膨脹的惡化、就業的瓶頸、經濟競爭力的下滑等問題紛至沓來,福利國家制度受到新自由主義經濟學思潮的質疑,福利多元主義應運而生。若用最簡約方式表達,福利多元主義的基本主張是社會福利要從政府一家改為多個部門共同提供。針對福利制度應由多個部門構成的問題,羅斯認為純粹由國家提供福利會導致政府失靈,純粹依靠市場會出現市場失靈,過度依賴家庭也不現實,所以要依靠市場、社會、家庭三方努力方可打造出福利制度的完整性。約翰遜則認為在國家、市場、家庭之外還有志願部門,民間組織和非營利部門整合社會福利的作用不容忽視,因而福利制度的多元化至少要涵蓋市場、國家、家庭以及民間社會的協同參與。總之,福利制度的多元組合被福利多元主義的倡導者和追隨者視為擺脫福利國家陷阱的錦囊妙計。
▍福利多元主義與機構養老的社會化和市場化
福利多元主義於上世紀90年代末期由西方學界比較系統地傳入中國學術界後,支持福利制度大幅度社會化的研究逐步演變成為中國福利制度建設的思想基礎。在諸多相關研究中,福利多元主義以“社會福利社會化”或“社會福利社區化”作為代名詞屢屢出現。在養老領域,有關福利多元的表達緊緊地同養老產業、養老地產、養老市場機制、社會化養老、社區養老等詞語纏繞在一起。
儘管機構養老的市場化存在諸多問題,中國養老機構的床位數由於市場機制的催化在過去十餘年增長相當迅速。《中國民政統計年鑑》統計數字顯示,每千名老年人在2005年期間平均可及10.97個機構養老床位;到2014年底,每千名老年人平均可及27.2個機構養老床位。目前,中國機構養老床位總數逾550萬張,分散在從養老院、社會福利院、老年公寓延伸至老年護理院和臨終關懷機構的各種養老機構之中。
▍適老服務調查
若僅以床位而論,機構養老確實取得了相當成就,但機構養老的社會化和市場化存在的許多問題亟待反思。老年人對公立養老組織和民辦養老機構有何判斷?在老年人心目中,養老機構的公信度如何?換而言之,涉及到養老機構的社會信任問題乃為本文的核心問題。
出於對中國老年人養老問題的關注,清華大學公共健康研究中心與蓋洛普諮詢公司於2016年底完成一項“中國適老社會服務研究”。該研究共分為兩個步驟。一是由清華大學公共健康研究中心負責聯繫安排在北京、上海、廣州3個城市組織50多名老年人參加焦點組訪談,目的是獲得可用於定性分析的材料並作為制定定量調查問卷的參考;二是在定性調查研究的基礎上使用嚴格的抽樣方法,從全國15個省區16個人口規模不同且經濟發展水平不一的城市中選取2000多名老年人,由蓋洛普電話呼叫中心訪談員協助填答問卷,目的是獲得可量化的信息。本研究的問卷調查設計首先考慮到地域代表性,儘可能多地覆蓋社會經濟發展水平存有差異的城市。而後,根據各省份人口數大小進行加權處理,確定各個城市的被採訪人數。在2202個有效樣本中,男性佔42%,女性佔58%;若就年齡結構而言,60-69歲人群佔48.51%, 70-79歲人群佔36.95%,80歲及以上人群佔14.54%;若就城鄉結構而言,城市佔90%,農村佔10%。應該進一步說明的是本調查的問卷設計偏重了對城市適老服務的探究,所以樣本中的城市老人比例與實際的城鄉老人比例不同。
“中國適老社會服務研究”顯示,在所有研究對象中生活起居需要別人幫助的老年人佔6%,其中45%在過去12個月內並沒有能夠得到所需的幫助。在得到了起居幫助的研究對象中,33%獲得的幫助來自配偶,43%獲得的幫助來自子女或其他親屬。調查結果還顯示57%老人打算或正住在自己家中養老,20%表示打算在其他地方養老,在城市居民中14%表示需要時會考慮養老院。出於同樣需要而想搬到子女家養老的城市老人比例僅為5%。農村老人希望在需要時住在子女家養老的比例則高達11%,而希望在需要時住到養老院的比例僅為1%。由於對本鄉本土社會輿論的恐懼,如生怕親朋鄰里說自己的子女不孝順,農村老人對養老院的抵制完全可以理解。
▍養老機構公信度調查分析
考慮到上述情況,本小節將著重討論城市老人對養老院的看法,尤其關注如下三大問題,即城市老人對養老院的瞭解程度、入住意願以及評價。
第一,數據分析顯示,民辦養老院在老人中受到的關注度遠低於公立養老院,老人歲數越大對民辦養老院瞭解越少。在60-69歲的老人中,對民辦養老院有所瞭解的比例是27%;在70-79歲的老年人中,對民辦養老院有所瞭解的比例是22%;在80歲及以上的老人中,表示對民營養老院有所瞭解的比例不到17%。不同年齡段的受訪者對民辦養老院的瞭解程度存有統計學差異,說明老年人歲數越大,對民辦養老院的關注程度越低。相比之下,老人對公立養老院瞭解多一些,受年齡因素的影響較小,且無統計學意義的差異。具體而言,以上三個年齡組的受訪者對公立養老院有所瞭解的比例從29%降到28%,再降到26%。總體上看,無論是公立還是民辦性質的養老機構在城市老人中受到的關注度都較低,民辦養老機構比公立養老機構受到的關注度更低。
第二,數據分析顯示,在入住意願和養老機構選擇問題上,民辦養老院也排在公立養老院之後。在60多歲的老年人中,表示如果需要願意去民營養老院的比例是26%;在70多歲的老年人中,願意去民營養老院的比例是27%;在80多歲的老年人中,願意去民營養老院的比例是26%。不同年齡段的老人表示需要時會考慮入住到民辦養老院的意願無統計學差異。相比而言,在60多歲的老年人中,願意到公立機構養老的比例是52%;在70多歲的老年人中,願意到公立機構的比例是47%;在80多歲的老年人中,願意去公立機構的比例是39%。不同年齡段的受訪者表示需要時會考慮入住公立養老院的意願有統計學意義的差異。這也就是說,表示在需要時希望住到公立養老院的意願在60多歲的老年人中最強,但隨著年齡增大,入住公立養老院的意願則變弱。概括而言,表示需要時願意入住到公立養老院的意願明顯強於入住民辦養老院的意願。
第三,調查發現民辦養老院在老人中獲得信任度較低,表現為老年人對民辦養老院的認可度遠低於公立養老院。在60多歲的老人中,認為民辦養老院“比較好”的比例是20%;在70多歲的老年人中,認為民辦養老院“比較好”的比例是24%;在80多歲的老人中,認為民辦養老院“比較好”的比例是28%。不同年齡段的受訪者對民辦養老院的認可度沒有統計學意義的差異。至於對公立養老院的看法和評價,60多歲的老人表示公立養老院“比較好”的比例是34%,70多歲和80多歲的老年人表示公立養老院“比較好”的比例在37%上下徘徊。不同年齡段的受訪者對公立養老院的認可度也沒有統計學意義的差異。概而言之,老人對機構養老方式的認可度都比較低,但對民辦養老機構認可度則更低。
綜上所述,受訪者對養老機構的瞭解不夠,入住養老院的意願不強,同時對養老院的評價較差。尤其應該注意的是受訪者對養老院的較差評價,顯示出養老機構普遍缺乏公信力的嚴重問題,而民辦養老機構缺乏公信力的問題更令人感嘆。
若換一種說法表示,受訪者對養老院不瞭解的問題帶有普遍性,表現在70%以上的受訪者對公立或民辦養老院都不瞭解,對民辦養老院的不瞭解程度更大。另外,在涉及到需要時是否願意入住養老院的問題上,表示願意的受訪者明顯傾向於公立養老院。但是,表示即便需要時也不願意住到公立養老院的比例仍然很高,達到50%之多。至於民辦養老院,受訪者表示需要時也不願意住民辦養老院的比例則更高,達到70%以上。
再有,受訪者對養老院的評價屬於“比較差”和“一般”的比例過大,認為公立養老院“比較好”的比例過低,在三個年齡段的老人中都不到40%,而認為民辦養老院“比較好”的比例則更低,在三個年齡段的老年人中均不到30%。
總之,城市養老院的發展面臨著巨大挑戰,其中民辦養老院的公信力問題最為嚴重。
▍ 養老機構公信力問題分析
為彌補統計數據只見整體且不見具體的缺陷,“中國適老社會服務研究”開展了一系列定性調查。我們在5個焦點組,每組選取了8-10位60歲以上的老年人參與,最終共有51位老年人參與了訪談,訪談對象的平均年齡是73歲。
對焦點組訪談材料的分析發現,城市老年人對由子女承擔的家庭養老方式沒有寄予很大希望,甚至很少提到子女的養老責任,反而更多關注日常生活中的就醫困難和突發事件。例如,一位80多歲的老人說:“平常上醫院怎麼辦,吃飯怎麼辦?這些是我們關心的問題,但是更重要的問題是生病了怎麼辦,如果那天樓下的人沒聽見響,上面的那個人就走了,我們最害怕的就是這些。”在這位老人所在的社區,由於子女求學、工作或在國外定居等原因,多數老年人處於空巢生活狀態,對子女親力親為的養老方式之期待,可謂微乎其微。這樣的態度在其他老年人中也非鮮見。在另一個北京焦點組訪談中,一位老年人說道:“別人都說過了,我們註定是最後孝順的一代,也是被獨生子女拋棄的第一代,這是肯定的,不管你一個孩子怎麼樣,他精力有限,所以說我們就只能自己想辦法。”
在三個焦點訪談組中都有老人表示無法自理的時候願意入住養老機構,但這種養老意願的表達多是對子女的理解和對現實的妥協,而並非對養老機構的認可。老年人考慮入住養老機構時往往會發現阻礙重重。首先,民辦養老院多,公立養老院少,老年人傾向於入住公立養老院,但一床難求,需要排隊。再有就是城區養老院較少,郊區養老院較多,但距離較遠,令希望搬到養老院的老年人倍感惆悵。將養老院選址在郊區而非市區或許有合理的成本和環境考量,但卻給老人造成了不便。
公立養老院需要排隊等待的問題在受訪的廣州老人的敘述中表現得十分明顯。其中一位老年人說:“如果說哪個老人院最好,白雲區那個海軍療養院隔壁那一家,就是廣州市民政局辦的,公立的,那個費用就稍微沒有這麼高,但是那個很難進去,要排隊的。”另外一位老年人補充說:“公立,它是這樣子,你要有本地戶籍你就可以排隊,排三年、五年,有一些人退出來了,有床位了,你就可以排”。還有一位老人則補充說:“65歲可以排,沒有到65歲不能排”。
至於花費問題,正如一位北京老年人所言:“總感覺到民辦養老院對我們這些人就是說管不到我們這些人。像我們企業退休的,這點退休費真不夠,兩三千塊錢,您說夠退休嗎,就說現在找這好的養老院,咱也去不了,錢不夠”。
在焦點訪談進行過程中,我們已感到老人屢屢提到不信任問題。為此,我們通過定性分析軟件,對焦點小組訪談中老人提到的信任問題進行了統計。分析結果顯示,導致不信任的事件、經歷、感覺以及看法在較為完整的陳述中被提及48次。其中,醫療服務被提及15次,在所有較為完整的陳述中為最高,養老機構被提及9次,在較為完整的陳述中為第二。這兩個讓老人感到糾結的社會服務領域恰恰直接牽扯到老年人的安康。
▍不信任問題分類、被提及頻次及典型原因
打著養老機構幌子的詐騙尤其讓考慮入住養老院的老人焦慮。一位年長女性為我們講述了其中一種詐騙方式,即以邀請老年舞蹈隊演出為名,鼓動老年人投資興建養老機構,接受個人投資後,對方便攜款潛逃。一位80多歲的老人也分享了朋友遭遇養老機構的承諾無法兌現的現實問題:“我覺得現在最重要的是社會的誠信問題,現在的養老機構,你要不信任的話你怎麼參加。好多機構不是關懷,而是看著你口袋裡的錢,講什麼醫療條件好,進北京有多少車,結果有一個人交了100多萬,搞了一棟房子,想回城的時候等了好久都沒車,好不容易搭著我們的便車才回來。” 部分老人認為,就民辦養老機構而言,詐騙之多自不必說,但也有一些人最初確實想認真地從事養老事業,無奈實力不足或者經營不善,不能長久。就此問題,一位老年人尖銳地指出:“這幾年養老機構很多,入住率很低,最初他們也想辦好吧,但如果入住的人少了,資金鍊就斷了,就變成騙你錢了。”
我們在訪談過程中強烈感覺到,經歷過集體時代的老年人對公與私的印象根深蒂固。公立養老機構意味著實力雄厚、規範、價格公道,以公益和為人民服務為目的,但公立養老機構不是有入住排隊難的問題,就是有服務質量差的弊端。私立養老機構雖然名曰民辦民營或民辦公助,但這種類型的養老機構以盈利為目的,意味著價格高昂、實力不夠,且缺乏監管。更值得注意的是趨利型機構養老方式在老人看來往往意味著不道德,而不會將之與個性化高質量服務聯繫在一起。
需要說明,我們在上海訪談的一部分老年人已經入住社區養老院,但對社區養老院持否定態度者大有人在,首當其衝的問題是對老年人不尊重和對老年人自由的限制。其中一位入住者這樣說道:“養老最重要的就是要對老人的尊重,另外要給老人自由。自由是老人的天性”。另一名老年人說:“我們這個敬老院條件還可以的,環境優美,設施也蠻多的,乒乓臺子都有的,但是就是不是經常開放。”還有一位老年人說,養老院不允許老年人自由出入的規定使得入住的老年人感覺“像籠中鳥一樣,堵在這個籠子裡面。”
至於護工職業倫理的問題,一位老年人形象地說:“你經濟好一點,你給得起錢,護工就對你這個老人好一點,如果你沒有錢去請專門的護工,都是一般的護工,那就很難說了。照顧完就要給個紅包,這個就好一點,這個是社會的現象,沒有辦法”。對護理問題的不滿還導致部分老人將在醫院終老視為最佳選擇。一位老年人舉例說道:“誰都知道一個人病得很厲害時,醫院最保險。我們有個同學,幸虧她兒子前幾年的人脈,才能夠住到醫院裡,其實一般人根本住不進去,結果最後死在醫院裡,就是沒有什麼痛苦,但有這樣的條件,人人都羨慕。”
▍福利多元主義的困境
康有為在《大同書》中曾指出中國傳統宗族福利保障模式的狹隘性,認為只有將生育、教養、老病、死喪等私人事務歸於公共福利事業,建立以公養、公教、公恤為名的社會福利保障制度,人類社會才能真正走向大同世界。所謂公養即指婦女懷孕後由政府來贍養實施胎教,嬰兒出生後一律由公立的育嬰院之類的福利機構撫養;所謂公教是要普及全民義務教育,即從小學到大學由公家機構實行義務培養;所謂公恤指人若患病或因工作受傷致殘可進入社會舉辦的醫院進行治療,人到晚年可進入社會舉辦的養老院。
孫中山同樣也將公養、公教、公恤視為理想社會的重要標準和國家的重大責任,希望在“實行社會主義之日,即我民幼有所教,老有所養,分業操作,各得其所”。在孫中山看來,老年福利是社會福利最主要內容之一,當屬中國國民權利之一種,應該使之制度化規範化,以達到“幸者為望人為富翁,則不須他人之照顧;設有不幸者半途蹉跎,則五十年以後,由國家給予養老金”之目的。
將社會力量引入老年福利保障的主張則出現得更早。太平天國時期的洪仁軒在《資政新篇》一文中極力主張要依靠私人捐助施捨興辦各類社會福利機構,包括鰥寡孤獨院,使無依無靠的貧窮百姓能老有所養。考慮到當時中國已具有老年福利功能的民間組織包括家族制度衍生出來的義莊、鄰里老年互助組織以及設於寺院道觀的安養堂,洪仁軒的主張雖然基於對西方慈善組織參與福利事業的欣賞,但亦與中國國情一脈相通。
由於軍閥割據、戰爭頻繁、社會動盪,中國在長時間內未能實現康有為和孫中山提出的國家負責保障老年福利的主張。洪仁軒所言的老人福利保障之民間努力也受到各種不利因素的阻礙,所幸並未完全消失。例如,民國時期在安徽、河南、河北、山東一帶流行的老人會地方稱呼包括“福壽會”、“壽星會”、“白袍會”、“孝帽會”等,入會者定期交納會金,會員需要祝壽或發喪時,可得到其他會員的財力和人力支持。
新中國成立後,政府在城市依靠單位制度建立了退休人員生活保障機制,同時興建了一大批屬於公共福利性質的養老院。在農村,政府逐步建立了普及到全國的五保戶制度,主要依靠農業合作社和人民公社制度,以供給糧油、副食品、生活用燃料、服裝、被褥、生活用品、零用錢、住房、醫療以及喪葬費用等方式,救濟沒有生產能力的村民,其中的受益人包括沒有法定撫養人的老年人。
改革開放後,隨著一胎化對家庭結構產生的巨大影響、社會老齡化程度的迅速提升以及市場經濟的發展勢頭,涉及到老年人的社會福利問題受到政府、學界、媒體以及公眾的廣泛關注。值得注意的是近年來不少中國學者在福利多元主義思潮的影響下認定福利事業的社會化的關鍵步驟之一在於將市場機制變為中國養老事業未來發展的基石。例如,鮑柏煥認為中國養老事業社會化的主要目的是建立政府宏觀管理和民營機構自主經營管理機制,在引入市場機制的同時利用各種社會福利資源,逐步實現養老服務供給主體的多元化。又如,白迎春提出政府要將優惠政策落實到位,允許出資人適當分紅,再利用評選的辦法,篩選出一批模範示範養老機構,形成連鎖經營模式。令人遺憾的是市場失靈和政府失靈的問題在養老領域屢見不鮮,甚至見怪不怪,其中最嚴重的一個問題就是養老機構的非營利屬性和養老機構營利慾望的對峙。
營利性機構當然以營利為目的,但非營利性機構並非不能獲得利潤,只是要將利潤用於機構發展。然而,許多民辦養老院,甚至一些公立養老院,認為不收取一定的費用就無法保證機構的正常運行,而只要收費就等於是合理的營利行為。在實踐中常常出現的問題是以養老地產名義獲取廉價的土地轉讓、以非營利名義申報資質、以養老為藉口獲得優惠政策,但經營卻以盈利為核心,以減少服務人員數量、降低服務質量、壓縮投入、廉價利用政府提供的場地等手段進一步獲利。此類做法損害著公眾利益,也是養老機構得不到公眾信任的直接成因。
綜上所述,我們認為影響中國機構養老事業的福利多元主義已落入信任危機的陷阱,若不能跳出這個陷阱,則中國機構養老的社會化過程不過就是市場化,而且可能會變為一個野蠻的市場化。
本文原載《人口與發展》2017年第05期，原標題為“福利多元主義的困境：中國養老機構面臨的信任危機”。 篇幅所限，內容略有編刪，註釋從略。圖片來源於網絡，歡迎個人分享，媒體轉載請聯繫版權方。
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