上周日我们组织了一场关于抗癌药物的公益讲座，邀请了思路迪战略市场部总监白跃宗先生为我们带来最近正在热映的《我不是药神》这部电影的影评。
在看电影的时候，心情很复杂，一直在问自己为什么会是这样的一个现实。我想这些疑问也都是大家心里的疑问，看到很多朋友分享观后感，不在医健领域的朋友对于仿制药、原研药这些我们再熟悉不过的事情好像还不太了解，所以我觉得在这方面我们有能力做一些力所能及的事情。于是组织了这场公益微讲座，让医健专家帮你理解正在发生的事情，告诉你正确的应对策略。如果能让你所面对的糟糕的世界变得更好一点，我想这就够了。
本次活动虽然准备时间很短，但是却得到了大家的认可，所以我们还会将医健公益微讲座持续进行，我们会根据公众所关心的健康问题邀请医健行业专家为我们进行科普，希望医健常识不为专业壁垒所阻隔。如有意愿参加，请大家添加小壶微信touwho（注明：参加医健公益微讲座），我们会将您拉入讲座群。
以下是白跃宗先生演讲实录，分享给没来的及参加的朋友：
从一个普通观影者的角度，我觉得这个电影无论是从技术层面还是反映社会现实层面都是不可多得的佳作。但是作为一个肿瘤医药行业的从业者，对于这部电影的感情又非常复杂，电影里出现了那么的角色，每个人都是不得已，每个人都是情有可原，但是只有一个角色唯一的反派就是药企的医药代表。我觉得不管电影是为了戏曲冲突的原因还是为了过程的原因而这样设置，那我觉得这不是一个非常公平或者全面的安排。医药行业在对抗肿瘤到底起到一个什么作用的反应，所以我觉得今天这个机会，我也想站在一个医药从业者的角度来介绍一下我是怎么看待肿瘤药物这个市场以及抗肿瘤这样一个需要许多人携手的战役。
抗癌药物为什么那么贵？
抗癌药贵有很多很多的原因，最直观的原因有三个，第一，新药的研发周期长、成本高。第二新药研发失败率是很高。这就意味着新药研发的投资风险很大。第三，由于与普药相比，抗肿瘤药有其特殊性。因为其所覆盖的治疗人群是比较小的，因此每个患者所分摊的研发成本就很高，于是导致每个患者的治疗价格都很高。
一般来说一个创新药的研发过程大概分临床前研究、临床试验、药品上市三个阶段。这整个过程尤其是前两个阶段，十年前的统计数据显示一个新药大概要花十年才能上市，整个过程投入的研发费用是十亿美元。然而最新的数据却显示新药的平均研发时间上升到了十五年，而投入费用更是夸张地达到了二十六亿美金。
而这么长周期和高投入确并不能保证每一款新药的成功，据相关数据显示新药临床试验失败率最高发生在临床前，大概是百分之一的成功率。对药企来说，这其实还不是最高的风险，因为试验室的成本相对可控。但是在进入临床试验后，临床试验的成本是非常高昂的，在美国，肿瘤新药临床试验，一个患者的平均成本大概是20万美金。在中国这个数字差不多是15到20万人民币。而二期临床和三期临床分别需要大概100和300个患者甚至更多。现在很多肿瘤药的临床研究都已经上千人了，所以一个临床试验花掉一个亿是很正常的事情。
那么这一个亿的临床试验花费下去的成功率是多少呢？在临床二期成功率大概是18%，临床三期的成功率稍微高一些，大概是50%。而且新药的临床试验成功与失败不是一个简单的线性关系，他是一个全或者无的关系。就是如果花了一个亿成功了就成功，如果失败了也不会说还剩下五千万，一旦失败就意味着全部的钱都打了水漂，不会有一分钱的价值。
所以说新药的三高一长特性就表现在投入风险很高，时间周期长，最后一高才是回报高。反过来讲如果没有最后的回报高，也就没有人愿意去承担前面的两高一长了。举个例子，《我不是药神》里的制药公司就是大药企诺华。去年8月30日，诺华研发出来的全世界第一个CAR-T的药物并被FDA批准上市，这个药物上市定价是47.5万美金。随后另一家公司上市一个类似的药其定价也是37.3万美金。加上税费，国内患者去做这样治疗大概要花掉将近300万元人名币。
美国有一位知名的急性淋巴细胞白血病患者，中国每10万个人中有4个和艾米丽患有同一种病的儿童，整个中国市场每年大概有1万个急性淋巴细胞白血病的儿童患者，假设诺华CAR-T药物就是对中国的市场开发，那么十几亿美金的研发成本将分摊到这一万个患者身上，这就导致每个患者所需要承担的费用将很高。如果这个药针对的是中国的高血压患者，由于患病基数比较大，所以分摊到每个患者身上的成本也将大大降低。
肿瘤药由于其患者的基数少，导致其价格非常高昂。同时市场的良性竞争也将带来价格的下降，目前国内CAR-T临床试验获批的有6家，正在申请的也有一百家，所有这也是一个好的现象。
为什么中国大陆会出现走私印度仿制药？
个人认为主要原因有三个，第一就是印度这个国家本身的特殊，他们有好几部系统的法律组合在一起来支持强制仿制；第二，印度的仿制药质量不错又很便宜；第三，就是印度的仿制药进入到中国已经形成了一套成熟系统的地下产业链条。
印度法律支持强制仿制
印度的专利法对于药物的化合物专利是有限制的，所谓的“限制”，以格列卫为例，它在中国和美国都正常申请专利，但是到了印度就会被挑一些毛病，然后故意不给它授予专利或者授予它部分专利（即限制这些原源药的专利属性或者专利的覆盖范围）。除此之外，在印度即使获得了专利，但是它也许可印度国内的厂家强制仿制，比如印度强制仿制多吉美。
二来因为印度的强制仿制的政策环境，所以印度仿制药工业就发展得非常蓬勃，因此印度仿制药的质量也是不错的。
第三，印度不但无视专利法允许仿制专利药，而且还允许其国内药企把仿好的专利药出口到其他国家去，这就导致印度整个制药工全部为专利药而生。印度是完全没有创新药的产业氛围和环境，打定了心思就是走仿制药这条路了。而中国作为全世界第二大药物的市场和用户。我们是没有办法狠下心完全去走仿制而完全不要创新这条路的。
现在有没有什么防癌抗癌的手段？
毫无疑问，首先最重要的就是健康生活方式。这个手段不仅仅是防癌抗癌，防高血压抗血脂，甚至是糖尿病也是这个方式。中国发病率最高的癌症是肺癌，我给大家找了一个数据，肺癌的发病率有很多，而其中百分之九十的因素都可以用吸烟来解释，而且吸的越多发生的可能性就越大，所有说戒烟是预防肺癌的最好也是唯一方法。
除了改善生活方式外，还有一些基础代谢和感染性疾病人群需要做好慢性病管理，因为肿瘤的发生不是一个急症而是有遗传因素和外界诱发因素长期累积起来的，比如说乙肝，有乙肝的必须要要进行非常持续和好的抗病毒治疗，不然在二十年后乙肝转化成肝癌的概率是非常高的。
第三就是要注意家族疾病史。因为癌症是遗传因素占了很大比例的一种疾病，比方说肠癌的发生大概30%都与遗传因素有关。《美国肿瘤指南》对于肠癌患者家属的筛查指南就提示所有的直肠癌患者都应该进行多基因检测，如果检测结果是阳性，那么家属也属于肠癌的高风险人群。
当然基因检测和防癌的关系是非常复杂的关系，但是也不要误导了我们非专业人士，不要觉得基因检测就可以包治百病。安吉拉朱莉曾经检测了BRCA基因，这个基因跟乳腺癌和卵巢癌的发生有非常密切的关系。那他的主治医生告诉她她有BRCA基因的突变，她有87%的概率会得乳腺癌，有50%的概率会得卵巢癌。
像卵巢、乳腺这样的器官，如果把整个器官都切除了，那其实会引来很多内分泌的问题，甚至是一个人的心理问题，以至于以前就有人说，像安吉丽娜朱莉这样，因为女性肿瘤的发生概率比较高就把女性特征的器官都切除了，那她还能定义自己是一个女性吗，所以关于预防性切除还有很多伦理道德方面的考量。
肿瘤筛查的重要性
我们讲了太多沉重的问题，现在来讲讲稍微乐观的问题，我们刚才讲到改善生活方式、管理慢性疾病、早期的基因检测做预防性干预，除了以上三个以外，其实更实用的是最后一个，就是要做早期的一些常规筛查。
我们还是以女性为例，关于女性肿瘤，其实除了乳腺癌之外还有三个肿瘤是比较高发的，包括卵巢癌、子宫内膜癌和宫颈癌。宫颈癌是有非常简单和便宜的方法可以做早期筛查的，就是tct检查。另一方面，现在还有HPV检查， 因为HPV感染是造成女性宫颈癌的主要原因之一。对二十岁以上的女性，每三年进行tct检查或者HPV筛查，这个是指南规定的，而且一个TCT就几十块钱，是常规有效的检查手段。另一方面，针对HPV的预防现在可以打疫苗了，国内也都上市了。
虽然早期筛查的手段好，但也是有一定风险的，就是真正有效的手段是比较少，相对得到证明的，或者写进指南的就是宫颈癌HPV筛查、tct筛查、乳腺癌做钼巴检查、肺癌做低剂量螺旋CT的筛查还有肠癌做脱落细胞筛查，这些都是有一定证据的。
给大家看一组数据，其实肿瘤的发生是有很多国家特征的，欧美国家胃癌发生是很少的，肝癌也很少，中国和日本胃癌发生都很多，日本比中国发生率还高，因为他们喜欢吃生食，所以胃癌比较高发。但是日本胃癌虽然发生率高，死亡率却很低，比中国低很多，比欧美还低。主要的原因是日本是全民医保强制性做胃镜的胃癌早期筛查。
日本风险人群其实就是四十多岁的人群，做胃癌早筛的比例能达到70%，他们每年都要去做胃镜，在中国，这个比例不到10%。其实中国做胃镜也不是很贵，但因为做起来比较痛苦，特别是非无痛胃镜，所以这个比例很低。目前通过胃镜做胃癌的早期筛查是筛查和干预一体的，如果在检查中发现不好的组织，就可以直接在检查中切掉，是很方便的。
有没有合法的手段获得价低质优的抗癌药？
接下来我们讲的问题就是有没有合法的手段获得价低质优的抗癌药，这个其实是没有什么两全其美的，就是又便宜又好而且还是非常合法的抗癌药是没有的。只能说首先考虑的是仿制药，仿制药通过一次性评价那相对来说肯定会便宜，比如格列卫，其他也有像赫赛汀的仿制药马上也要上市了，所以肯定会降价。
第二条那就是得靠国家了，像两年前国家药价谈判，当时我也作为外企一份子参与过国家谈判，那轮的国家谈判有大量的肿瘤药都进去了，而且价格都是腰斩。这么做就是药企把价格降下来，换医保目录的覆盖。这个也是一个很好的方法，像赫赛汀降了70%的价格，因为降价以后太多的人群需要，以至于现在在中国都卖断货了。
还有一个方法，对于高价的，特别是肿瘤药药企都会有慈善赠药的项目，对于这种项目，有一些争议，因为它一般都是买几赠几，所以很多从负面角度评价的患者或者评论家认为这个其实主要还是买，因为很多患者吃完买的药到赠送的时候，可能生存期都不长了。但是就我看到的情况来说，这个认知稍微有点偏颇，对药企不公平，像格列卫在中国是真的帮助了很多人，因为格列卫疗效非常好，很多服药患者都能活很久很久，有些人能够活到十年以上。其实企业都是持续赠药的，所以我觉得，还是要公平看待这件事儿。
我分享一个我的朋友圈里看到有人收罗好发出来的慈善赠药列表，发给大家供大家参考吧，如果身边有朋友需要可以联系。
更有前景的一些抗癌的方案
首先呢，我要强调的就是要遵医嘱，要规范治疗，因为肿瘤治疗是很规范的，指南都写的非常清楚，所以遵医嘱是最重要的，千万不要四处寻找小广告和祖传疗法，这个完全不靠谱，没有一个靠谱的。
关于新的疗法，传统肿瘤治疗最多的是化疗，其实我个人认为化疗是对于肿瘤患者是非常重要的一种疗法，但因为化疗确实副作用比较大，所以大家都谈化疗色变。最近的十几二十年新兴的疗法，就是所谓的精准治疗大旗下的吧，首先是靶向治疗，当然在肺癌最早有这个就是所谓的易瑞沙、特罗凯、凯美纳这些靶向治疗药物，让患者平均能够获得十个月无进展生存期，然后生活质量很高，这是非常好的，但是靶向治疗的局限是你必须携带相应的突变基因，例如应用赫赛汀治疗，你必须得有HER2的表达。
最近两三年，其实最火的，或者说更有前途的是免疫治疗，刚才我们讲的CAR-T，CAR-T算免疫治疗的一种，目前还有另一种更受关注的治疗手段，更广谱且主要运用于实体瘤的是pd-1和pdl-1，也包括CTL-4，但是更主要的是pd-1和pdl-1这种新的治疗方案。
那我这里借用了我们公司医学同事一张片子，就是肿瘤治疗的新纪元-免疫治疗，关于这个名字，其实我这里专指pd-1和pdl-1，他其实有十年的历史了。免疫治疗的大概原理是这样，就是它改变了以前的治疗思路，以前的思路是有肿瘤能切掉吗，切不掉我从外面给他一个什么样的药物把肿瘤杀死，但是免疫治疗的治疗思路是相反的，它的思路是我能不能动员肿瘤病人自己的免疫系统让免疫系统把这个肿瘤杀死，这是完全不一样的一个思路，所以最早，大家都觉得不可思议，觉得这个路是不对的行不通的。
但是从12年13年第一个免疫治疗pd-1和pdl-1的药物获批以后，这个治疗方案或者说这种疗法就变得非常非常热了，去年中国临床肿瘤年会厦门开的时候我在场，当时中国还没有一个药获批，但是会场60%的讨论话题学术话题都跟这个免疫治疗有关系了。
这个药为什么这么受关注？
Opdivo在中国应该是上个月刚批，然后预估应该是七月底八月初中国的患者就能用到，就是所谓合法在中国公开上市。Opdivo在肺癌第一个批的适应症也是非小细胞肺癌，这个药有什么样的疗效？事实上他在美国的疗效是非常惊人的，过去五年的随访显示他让非小细胞晚期患者五年生存率从4%上升到了16%，整整提高了四倍。
当然在非专业或非医疗行业的从业人士看来，16%可能也不是一个很惊人的数字，但是如果大家身边有得了肺癌的，他就会知道，肺癌晚期患者，其生存率和身体状况是很差的。对于癌症患者，为什么用五年生存率？是因为一般我们认为，如果癌症患者能挺过五年，他基本上就算以后不会再复发了，所以五年生存率提高16%，就意味着16%的患者有可能就逃脱了死亡的威胁。这是很惊人的一个数字，考虑到中国一年有七十多万新发肺癌患者，那我觉得还是一个很了不起的成就。
虽然国内第一个批的是肺癌适应症，我又发了一张图，这是我们医学同事做的，大家可以看一下这两个药获得了多少肿瘤的适应症，基本上我们能想到的大的肿瘤，他都有适应症啊，不管一线二线或者三线，甚至有些现在还做新辅助和辅助用药。所以这个免疫治疗在肿瘤领域是攻城略地的一个顶尖疗法，而且是非常广谱的疗法。
我们花了很多时间介绍这个最新的免疫疗法，因为免疫疗法在过去的三年是肿瘤领域当之无愧的最闪亮的明星，有太多太多的研究在做，每天都有新数据发表，所以我们就这里就挂一漏万不再多介绍了。那就问一个问题，这些新疗法呢，中国就也就批了一个肺癌，还是二线，其他都还在做试验，如果患者现在等不上能公开买到的新药那怎么办呢，那还有最后一个方案就是参加临床试验。
这是去年年底在肿瘤学年鉴上发的一个综述性的文章，它汇总了过去三年的所有的pd-1和pdl-1临床试验啊，我把一些数据给大家看看为什么说参加临床试验是一个非常好的寻求治疗方案的方向。
过去三年全世界（主要在美国）总共开展了1105个临床试验，招募了16.05万个患者，这是非常惊人的，以至于很多人都说试验太多，连患者都不够用了。
光去年一年就开展了将近470个，而且各种肿瘤的都有，好多都是三期注册临床研究，招募了超过5.2万的患者，这是非常惊人的一个数据，这绝对是前无古人的，从来没有一种疗法开过这么多临床试验。如果大家回顾一下最初我讲的，现在美国一个肿瘤临床试验平均一个患者的成本是二十万美金的话，大家可以算一下整个制药行业在pd-1和pdl-1的临床试验上投了多少钱。
当然可能有人会说这都是国外的，那国内的呢？其实国内比国外还火，国外现在官方获批的大概有6个药，国内现在除了Opdivo其他都还没批都在做试验，我上FDA的网站查了一下，现在获得临床批件可以开展临床试验的药有19个，真正进入临床试验已经开始招募患者的药有15个，据说还有30多个打算申请临床试验批件。所以是有非常多的覆盖了各种肿瘤的临床试验，而且临床试验是免费的，不但免费还有一些补贴，所以如果能有机会又符合入排标准，进入临床试验，其实是一个最好的方案。
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