记者丨Chemo
来源丨医学界肿瘤频道
结直肠癌是全球常见高发的恶性肿瘤之一，我国国家癌症中心最新数据显示：结肠癌发病率居男性恶性肿瘤第4位、女性恶性肿瘤第3位，死亡率在男、女性中也分别排在第5位和第4位。
尽管一直提倡筛查，但我国结直肠癌筛查比例仍然较低，能够早期发现和治愈的患者仍占少数。对于局部晚期结直肠癌患者，如何既能最大程度延长患者生存期、减少复发，又不降低患者生活质量，一直是临床专家探讨的话题。而随着治疗手段的增加，临床实践中做“加法”还是“减法”也值得再度深思。
在今年7月的BOA（Best of ASCO）会议上，我国临床肿瘤工作者梳理并解读了ASCO会议中结直肠癌领域的重要研究（2018结直肠癌有哪些重要研究进展？丨BOA会议深度解读）。
这还不算完，会后，界哥有幸邀请到了安徽医科大学第一附属医院副院长孙国平教授，请他结合临床谈一谈结直肠癌治疗的“加减法”，来看看。
孙国平 教授
一
结直肠癌治疗 “加法” or “减法”？
在中国，肿瘤患者的群体很大，肿瘤专家的群体也不小，但在国际上发声的机会很少。今年的ASCO会议上，中山大学附属第六医院王磊教授口头报告FOWARC研究，非常值得祝贺。该研究探讨了局部进展期直肠癌新辅助治疗中，mFOLFOX6联合或不联合放疗与当前标准治疗氟尿嘧啶（5-FU）联合放疗的疗效对比。
研究结果显示：相比新辅助5-FU联合放疗，FOLFOX（奥沙利铂+亚叶酸钙+5-FU）联合或不联合放疗并不能显著改善晚期直肠癌患者的无病生存率。
韩国的ADORE研究则在新辅助放化疗（CRT）后病理分期为ypII/III的可切除直肠癌患者中，进行了术后辅助FOLFOX（奥沙利铂+亚叶酸钙+5-FU）与FL（氟尿嘧啶+亚叶酸钙） 的疗效对比。
研究结果显示：在术前放化疗采用氟尿嘧啶类单药化疗的局部晚期直肠癌患者中，FOLFOX治疗相比FL辅助治疗，能显著改善患者无病生存率。
欧洲的PETACC-6研究主要研究奥沙利铂同时添加到卡培他滨单药为基础的新辅助放化疗方案和卡培他滨辅助化疗方案中的对治疗作用的影响。
结果显示：在卡培他滨为基础的术前放化疗和术后辅助化疗中，加入奥沙利铂，对患者无病生存期和总生存期均无进一步获益。
比较有意思的是，这三项研究均涉及了奥沙利铂的加减法：
FOWARC研究：术前“减法”，FOLFOX联合放疗并不优于5-FU联合放疗，且FOLFOX去除放疗也不劣于5-FU联合放疗；
ADORE研究：术后“加法”，FOLFOX（增加奥沙利铂）优于FL；
PETACC-6研究：术前术后“减法”，术前术后卡培他滨单药不劣于卡培他滨+奥沙利铂。
化疗的“加减法”一直是临床学者研究的热点，这与整个肿瘤治疗的背景和思路有关。化疗最初出现时，我们研究的方向是单一化疗寻求联合化疗，单一治疗手段寻求综合治疗手段。
但随着肿瘤治疗的发展，研究学者们逐渐意识到，联合并不总是有效，还带来更多的毒副作用和更重的经济负担，患者的生活质量受到严重影响。所以现在，我们试图做一些“加减法”的对比。
比如FOWARC研究和PETACC-6研究，我们欣喜地发现做“减法”并不劣于做“加法”。但无论做“加法”还是“减法”，最终的临床决策都需要十分慎重。
仅仅一项研究的结论是否可以回答所有的问题？我认为不是这样的。如果我们再选择一批患者重新做一次临床试验，有可能又得出另一个结论。归根结底在于，我们对患者的异质性，哪类患者对哪种治疗能够获益，还不十分清楚。
但这些研究本身是一个很大的进步，可以指导我们在临床中做出更好的决策，未来仍需要更多的研究以及临床中探索性的实践来验证。
二
手术联合腹腔热灌注化疗还有意义吗？
过去十年，使用细胞减灭术（CRS）联合腹腔热灌注化疗（HIPEC）治疗手段在完成大范围切除的结直肠癌患者中取得了较好结果，但今年ASCO的PRODIGE 7研究结果却提出新观点。
PRODIGE 7研究是一项对比结直肠癌腹腔转移患者手术+腹腔热灌注化疗（HIPEC）和单纯手术疗效的Ⅲ期临床研究，结果显示：
在手术中接受热灌注化疗的腹部转移瘤患者与单独接受手术的患者生存率无差异，且远期副作用在使用热灌注化疗的患者更为常见。
事实上这也是一项做“减法”的研究。HIPEC应该说在临床上已经应用了很多年，主要用于腹膜的原发、继发肿瘤。但这么多年来，它始终没有作为一种主流的治疗手段。
不过这项研究并非将HIPEC一棍子打死，在总生存期（OS）与腹膜播散癌指数（PCI）的亚组分析中，我们发现，PCI评分为11-15分的患者，手术+HIPEC相比单纯手术仍可显著改善OS。也就是说重点还在于患者的选择。
这项研究给了我们很好的再思考机会，但仍然有许多问题没有回答，比如是否需要对转移患者行预防性HIPEC，以及对高危的原发性结直肠癌行预防性HIPEC？HIPEC的价值还有待进一步标准化和具体化。
三
今年6月，CSCO成立了肿瘤支持与健康治疗专家委员会。支持与健康治疗也就是我们常说的姑息治疗。事实上，在全世界范围内都存在姑息治疗这样的领域。
世界卫生组织对姑息治疗的定义是：姑息治疗医学是对那些对治愈性治疗不反应的病人完全的主动的治疗和护理。其目的是为病人和家属赢得最好的生活质量。
但是“姑息”这个词听起来太消极、太被动，几代专家都想将这两个字去掉，试图以支持与健康来代替。
支持与健康治疗的范畴广泛，主要内容有：
缓解疼痛和其他令人痛苦的症状；
整合患者护理的心理和精神内容，帮助心理疏导和减缓压力；
提供支持系统，协助患者尽可能过上积极的生活；
另外肿瘤患者常出现的症状如出血、穿孔、梗阻，以及合并其他疾病等管理，均属于其中。
对于肿瘤患者，我们常常提出三个管理要求，目标管理、全程管理和全面管理。支持与健康治疗就属于全面管理的范畴。
一个肿瘤患者能否活下去，除了肿瘤本身疾病进展的原因，还涉及治疗副作用的问题以及肿瘤患者自身合并症的问题，其中任何一个环节的爆发都会给患者带来致命的危害。
因而必须重视全面管理，尤其是支持与健康治疗，其在晚期肿瘤患者的生存中发挥着举足轻重的作用。专家简介
孙国平 二级教授/一级主任医师，博士生导师，省级教学名师，安徽医科大学第一附属医院副院长、高新医院院长，安徽省肿瘤防治所副所长，安徽医科大学肿瘤研究所所长。
中国药理学会临床药理专业委员会常委，中国医药生物技术协会精准医疗分会常委，世界华人肿瘤医师协会常，中国抗癌协会抗癌药物专业委员会委员，安徽省医师协会肿瘤医师分会主任委员，安徽省医学会肿瘤学分会副主任委员、候任主委，安徽省抗癌协会副理事长，安徽省肿瘤治疗中心副主任，安徽省生物医药技术协会副理事长，安徽省肿瘤内科学会常委，安徽省药学会临床药理专业委员会常委。
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