簡單的知足
你知道白大衣髙血壓嗎？那就是人處於緊張狀態下自主神經對心血管產生的影響。
房顫近幾年來被炒得滾燙，隨之而來的是房顫患者個個害怕隨時隨地可能發生腦栓塞，於是比拼哪家醫院房顫射頻消融做得多、新一代貴得出奇自稱出血風險不比華法令多（當然也不比華法令少），我在遇到數例服用沙斑類不久出現的自發性出血，最明顯一例左大腿內出血大腿腫大了一倍多，不得不停藥，連抗血小板的藥也都停了，患者還有支架植入史，停藥又怕腦栓塞，逼出抑鬱了。目前仍無法找到預估出血風險方法而說成不需監察、出血事件發生後無藥無控制（除非凝血酶原）不像華法令用維生素K可以治療，自稱腦出血風險比華法令少，卻又無任何理由可解釋的針對II因子X因子的抗栓的沙斑類加群類大舉進入中國市場，接著左心耳封堵術又開始活躍起來，一個房顫衍生出如此之大的醫療市場，並打著和國際接軌、引進國外先進技術、降低房顫患者的腦栓塞和心衰的旗號為的確是名和利。新技術、新藥我不是反對引進，關鍵是要嚴格把握好適應症，充分評估治療的風險帶來的利和弊、絕對不是為了你要做而做的過度治療、必須對不同的患者進行充分評估後才做，要考慮近期效果和遠期效果、總死亡率究竟是升高了還是降低了，只有時間會告訴我們真相。
房顫發病率在提高這是事實，分析過原因沒有？
1.人口發展到14億發病率與此成正比很正常。
2.老齡化帶來各種器質性心臟疾病，可以引起在左心房擴大後產生微折返的病理性房顫增加了，儘管以往最多見引起左心房擴大的風溼性二尖辦狹窄產生房顫的病人罕見了，但可以使左心房擴大的：老年瓣膜鈣化性心臟病明顯多了、高血壓心臟病、主動脈瓣狹窄或關閉不全、舒張功能受限的冠心病和高血壓心臟病、擴張性心肌病、以及隨年齡增長左房心肌纖維退行性變導致左房擴大的患者越來越多。當然這類患者醫生也不會讓他做射頻消融治療的，即使做了年齡大、風險也大，左心房明顯擴大消融治療不可能把左心房全部燒灼一遍，做了依然出現房顫，所以對大心房的不去做，於是找到了特發性房顫患者作為目標。醫療事故鑑定中我遇到一個80歲女性突發性房顫病史40年，從未發生腦栓塞也不用華法令，在電生理最有名的醫院被拉去做射頻消融求，不幸死在手求臺上，幸虧家屬要求屍解，結果是左房破裂血流到縱隔內。當然這是少數的個例，問題是40年發發停停的80歲老太的特發性房顫有必要做嗎？房顫到腦梗的宣傳到位後沙班類藥物來了、左心耳封堵術也來了。就拿70-80歲左房大的慢性持續性房顫患者未經抗凝治療1-10年腦栓塞發生率的比例有究竟有多少？在這期間因其他原因的死亡率有過比較嗎？因抗凝治療發生出血事件後由此產生各種併發症或相關死亡率又有多少？甚至不少心血管醫生連病理性或器質性房顫和特發性或功能性房顫都搞不清。
3.特發性或功能性房顫（心房都不擴大）的發病率也在不斷上升，幾乎和冠心病高血壓病、糖尿病、腫瘤、抑鬱症等成了今天的社會病。除遺傳因素外不良的生活模式、社會的科技、經濟高速發展帶來的壓力、競爭和快節奏可能是病根吧。
隨著電生理發展揭開了特發性房顫神秘的面罩，原來和陣發性室上性心動過違、預激綜合症一樣是生來具有先天性折返通道從沉睡中被喚醒抄近道折返於心房和心室之間使心室率快達180-220次。而房顫的先天性微折返通道（更多）分佈在肺靜脈進入左心房周圍、二尖辦或左心耳旁，這些微折返通道沉睡幾十年後突然被喚醒後激活了，發生350-600頻率的折返波部分下傳到心室形成房顫。射頻消融治療就是用電去燒斷這些微折返通道，太多了一次燒不淨，復發了再來一次，甚至最多六次後仍有復發的。這是國際上還在不斷探索射頻消融術後難以解決高複發率的最佳方案。頭痛醫頭、腳痛醫腳最簡單的生物醫學下的做法，為什麼不想想微折返通道為什麼會激活的？怎樣防止它被激活？
今天的話題問得很好，應該說這是一個未來醫學的問題，可能許多心血管專家也回答不出，但醫生全都知道自主神經指調節內臟活動的植物神經即交感神經和迷走神經，它們不受大腦控制和指揮，確與情緒有著不可分割的關係，交感神經興奮時會分泌出兒茶酚胺：腎上腺素和去甲腎上腺素，作用心臟阝受體使心率加快，心肌收縮力增強、心臟自律性和傳導性加快，作用於動脈使其收縮血壓升高等，迷走神經興奮分泌乙酰膽鹼導致平滑肌收縮或痙攣，負性心率、心肌和心臟自律性和傳導性，緊張焦慮時也會發生胃腸道痙攣性疼痛、頻繁上廁所。當然人和人個體差異很大，自主神經的敏感性和反應強度都不一樣。交感神經和迷走神經本是一對相互制約的自主神經，但往往在情緒左右下會同時興奮。
因此人在緊張、激動、恐懼、發怒時往往引起交感神經興奮，心肌和傳導系統會處於興奮狀態，先天性的折返或微折返通道從沉睡中被喚醒、激活了於是速上性心動過速、間隙性預激綜合症、特發性房顫產生了。這個階段情緒問題不解決就會發發停停，這次解決了就安靜沉睡了，下次仍有可能再發。因關注了心臟神經症和心理產生情緒因素的關係，我遇到因工作壓力過大、夫妻情感破裂、股票大虧等產生的室上速發作、特發性房顫發作太多了，甚至射頻消融術後復發而產生抑鬱、焦慮的也不少，心理障礙治好了，各種功能性的心律失常也消失了。所以心理健康遠比生理健康更重要，它可以產生生理性疾病如：長期心情不好會患上腫瘤、極度緊張、激動可以引起冠狀動脈痙攣、輕則心絞痛重則心肌梗塞這已寫入教科書冠心病的定義上了。可惜這是一門心理和生理交界的學科，從生物醫學模式醫學院培養出來的現代醫生基本不懂。50%疾病的發生發展與心理因素及由它引起的自主神經功能紊亂有關。30%的“病人”是純心理因素導致的。
總結一句話：情緒引起的自主神經過度興奮不僅會誘發房顫及於術後再復發，也包括各種早搏和各種心律失常。
2018.7.20
