本
周我們彙報一例右大腦中動脈M1段次全閉塞的血管內介入治療過程，具體如下。
病例詳情
患者，女性，71歲。主因“左側肢體活動不利7個月”。7個月前患者無明顯誘因出現左上肢抬舉費力，左下肢行走拖步，伴有頭暈，就診於當地醫院。頭顱MRI示右側腦室前角、頂葉、枕葉腦梗死（圖1）。
圖1
頭顱MRA示右大腦中動脈M1段狹窄，基底動脈狹窄，左側椎動脈閉塞（圖2）。
圖2
頭頸CTA示右側大腦中動脈M1段重度狹窄，基底動脈重度狹窄，左側椎動脈閉塞（圖3-5）。
圖3
圖4
圖5
予以內科藥物治療症狀有所緩解，3個月前因再發左側肢體無力，行頭顱MRI未見新發急性腦梗死（圖6）。
圖6
頭顱MRA示右側大腦中動脈M1段狹窄較前加重（圖7）。
圖7
患者繼行內科藥物治療，1個月前左側肢體活動不利較前加重，伴有言語表達慢，反應慢，記憶力下降，行頭顱MRI示右側大腦半球多發亞急性梗死灶（圖8）。
圖8
繼予抗血小板，降脂等治療，左側肢體活動不利好轉，能自主行走。半月前因不慎跌倒致左恥骨上下支骨折。現為行血管內治療就診我院。
既往史：高血壓、糖耐量異常、脂蛋白代謝紊亂、冠心病病史。
查體：言語表達慢，反應慢，高級神經功能減退，左側鼻唇溝變淺，左上肢肌力4級，左下肢肌力4-級。
化驗檢查： 血栓彈力圖：AA 100%，ADP 28.1%；LDL-C：3.95mmol/L；糖化血紅蛋白6.0%。
入院後給予雙抗抗血小板（拜阿司匹林100mg 1 /日+氯吡格雷75mg 1/日）、降脂（立普妥20mg 1/日+普羅布考0.5g /日）及控制血壓等治療。
CTA：右大腦中動脈閉塞，基底動脈中度狹窄（圖9）。
圖9
CTP：右大腦中動脈供血區域明顯低灌注（圖10）。
圖10
DSA：右大腦中動脈M1段次全閉塞，右大腦中動脈上下幹及遠端分支顯影淺淡，右大腦前動脈通過軟膜支向右大腦中動脈供血區域部分代償供血。左椎動脈閉塞，基底動脈中段重度狹窄，右大腦後動脈通過軟膜支向右側大腦中動脈區域部分代償供血。（圖11-14）
圖11
圖12
圖13
圖14
術前討論
1.患者較短時間右大腦中動脈從重度狹窄演化為次全閉塞，伴供血區域反覆梗死，相關區域明顯低灌注，有血管內介入治療指徵。
2.治療策略：擬微導絲+微導管先通過病變處，再選用球囊擴張及放置自膨支架。
3.相關風險：夾層、破裂；穿支閉塞；高灌注綜合徵；急性、亞急性支架內血栓形成等。
治療過程簡述：全麻下右股動脈入路， 6F導引導管放置在右頸內動脈C1段遠端，術中造影示右大腦中動脈M1段次全閉塞（圖15）。
圖15
路徑圖下沿導引導管送入Synchro微導絲（0.014″，200cm）攜Echelon-10微導管越過病變，微導管造影證實在真腔（圖16）。
圖16
更換Transend微導絲（0.014″，300cm）至右大腦中動脈M2下幹遠端，沿微導絲送入1.5mm×15mm Gateway球囊和2.0mm×15mm Gateway球囊預擴2次（圖17）。
圖17
最後置入Wingspan自膨式支架（2.5mm×20mm）。造影提示支架釋放後支架貼壁良好，前向血流TICI 3級（圖18）。
圖18
術後查體同前，術後立即複查頭CT未見出血（圖19）。
圖19
術前右大腦中動脈M1段血流速度187cm/s，術後降至110cm/s。
術後CTA示右大腦中動脈支架通暢（圖20）。
圖20
前循環灌注示右大腦中動脈供血區域灌注明顯改善（圖21）。
圖21
患者反應能力、記憶力較前改善。
討論
本例右大腦中動脈重度狹窄隨著時間的延長逐漸演變為次全閉塞，在手術方案上與既往處理閉塞或者次全閉塞並無明顯差別。由於患者發病以來影像資料齊備，顯示原大腦中動脈狹窄長度較長，故選用了長度較長的wingspan支架覆蓋病變。
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