《我不是藥神》是難得的國產優質電影，也獲得了豆瓣9.0的高分。
但讓我覺得遺憾的是，電影把高藥價的鍋全部甩給了醫藥公司（或者說是為了過審不得不做出的妥協）。
這裡不對新藥研發的成本和收益進行討論，僅以影片中治療慢粒白血病的格列衛（電影中為了避免侵權改叫“格列寧”）為例，根據《人民網》2015年的一項調查：
- 格列衛在中國香港的售價是18000元，日本是16000元，美國的摺合成人民幣大約是13600元，而在韓國只需9700元，為什麼中國大陸要賣到23500元？
同樣的藥，中國不僅價格最高，而且藥價還達到了韓國的2倍多，這顯然不是醫藥公司貪婪無恥、唯利是圖可以解釋的。
這背後一定有更深次的原因。
這篇文章就是要試著把表象一層一層剝開，看看最裡面有什麼東西（但因為一些原因，也只能點到為止）。
01
先來看一則舊聞。
2016年12月24日，央視“新聞30分”欄目播放了一期節目《高回扣下的高藥價》。
央視的調查記者用了8個月的時間，實地走訪了上海、湖南的6家醫院後製作了這期節目，節目曝光了醫院工作人員收受回扣的證據。
根據央視的調查，醫藥代表會在每個月去各個科室統計實際用藥數量（業內稱為“統方”），然後給醫生核算回扣。
不同的藥回扣各不相同。
以一種治療過敏性鼻炎的藥品為例，藥物的標價是129元，給醫生的回扣是45元。
也就是說，藥品的回扣佔到了藥品價格的35%左右。
藥品回扣不僅影響了藥價，還會影響醫生給病人開的處方。
比如治療同一種疾病，醫院藥品採購目錄裡有兩種藥，其中一種零售價20多塊的回扣是5元，另一種價格30多的回扣是4元。
由於前者的回扣比例（25%對比13%）、回扣金額都高於後者，所以醫生在開藥時往往會選擇前一種藥。
據節目透露，藥品的中標價越高，回扣的空間往往就越大，就越能激勵醫生多開處方，藥品的銷量也就越高。並且，藥品的回扣一般至少要在中標價的20%以上，才能保證有一定的銷量。
緊接著節目披露了一些藥物供貨價和中標價的數據。
從數據中可以看出，有些供貨價只要5塊錢的藥，中標價居然高達50.3塊。
藥價虛高，證據確鑿。
於是節目中有了下面一段話：
醫藥代表和醫生之間的藥品回扣現象令人觸目驚心，部分藥品的中標價與市場價相比高得離譜。藥價虛高，不但加重了患者的藥費負擔，也讓政府的醫保資金不堪重負。其實近年來國家已採取多種措施降低藥價，專家認為，藥品回扣這一頑疾，問題表現在流通領域的“藥”，其根源卻在“醫”。
說說我對這篇報道的看法。
央視的報道在事實上肯定沒有問題，醫生拿回扣都是有實錘的，但它卻是一篇有選擇性的報道。
以節目中出廠價5塊錢中標價50塊的藥為例進行估算。
醫生拿30%回扣，醫藥代表拿10%回扣，兩項加起來是20塊，扣除供貨價5塊，那麼剩下的25塊到哪裡去了（當然，招標價不一定是最終的零售價，所以這裡只是估算）？
這裡面是不是還有別的利益鏈？
而且藥品的招標價格是政府定的，而不是醫院定的。
為什麼政府在招標時會通過10倍的溢價？
所以藥價虛高的根源，絕不僅僅在於醫院。
02
我把《高回扣下的高藥價》這期節目發給了一位醫生朋友，他給我的回饋是，以藥養醫本來就是國家定下來的政策，以緩解國家資金投入的不足。
我去查了下相關資料，以藥養醫起源於1950年代的中國醫療體制，制度出臺的背景是政府財力不足，所以通過藥品的高利潤拉動醫院的經濟效益，維持醫院的正常運轉。
1985年，官方更是推出了以“建設靠國家，吃飯靠自己”為主要精神的第一次醫改，刺激醫院創收，彌補收入不足，但這也導致了公立醫院公益性的退化。
2005年，國務院發展研究中心發佈醫改研究報告。報告稱，中國的醫療衛生體制改革基本上是不成功的。
這份報告讓2005年成為新一輪醫療體制改革的起點。
2012年1月，衛生部部長陳竺表示，“十二五”期間（2011-2015年），醫改要取消以藥補醫。
然而“十二五”過去了，這一目標又延續到了“十三五”。
著名醫改專家、北京大學健康發展研究中心主任李玲教授表示：
醫改本來是要把這個（以藥養醫）改過來，但是現在還在試點。
包括現在全國取消以藥養醫的制度，其實它還不代表一個制度，它只是一個結構的調整，醫院都還開著車在老路上走。
數據也印證了這一點。
據國家衛計委發佈的《2015年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》顯示：
- 全國醫療總費用中，門診藥費佔48.3%，住院藥費佔36.9%，而英美等發達國家藥費佔比僅為10%左右。
破除以藥養醫的現狀，任重而道遠。
因為藥品的招標、採購、銷售、開藥……這裡面的每一個環節都存在利益團體。
而利益團體一旦形成，要推倒是極其艱難的。
比如在2015年，湖南先行開展醫藥價格改革試點，取消公立醫院15%的藥品加成，實行藥品零差率銷售（50年代推動以藥養醫政策的時候，國家明確公立醫院可以將藥品加價15%向病人提供）。
結果就發生了戲劇性的一幕。
湖南省商務廳給湖南省醫改辦發函，稱湖南幾家大醫院以“醫院藥品運營成本和藥事管理費用無處體現” 為由，從2016年6月開始，連續三個月停止支付藥品貨款。
後來調查時發現，醫院之所以賴賬，是因為向醫藥公司開出了10%的扣點要求，結果兩邊沒談攏，就鬧了這一出。
2017年7月1日，全國開始推行藥物零加成政策，但這一政策並不包括自費藥（比如絕大多數的進口藥）。
所以在這一政策實施後，進口藥在市場中的佔比出現了逆勢增長的趨勢。
這就是所謂的“上有政策下有對策”。
而且這還只是15%的藥品加成，根據《看醫界》的一篇報道，“有的藥品利益輸送甚至高達60%-70%，簡單地取消15%的醫院加成，並沒有真正撼動整個利益鏈條。”
而且在這條利益鏈上，往往會出現劣幣驅逐良幣的局面。
比如有一種叫“他巴唑”的甲亢患者常用藥，市面售價1.8元-2元/瓶，每瓶100片，可以吃2個多月，這對患者無疑是一種福音。
但因為價格太低，藥廠沒利潤、藥店和醫院也沒利潤，2013年企業就停產了，於是病人只能去買價格要貴30多倍的進口藥“賽治”。
這無法不讓人扼腕嘆息。
另一個典型的案子是葛蘭素史克的抗病毒藥物替諾福韋。
這種藥的原價是1495元，經過政府談判後降價到497進入了醫保，這本來也是造福患者的一件大好事。
但事實是，自從替諾福韋進了醫保之後，一度遭遇了被清退的局面。
因為替諾福韋在進醫保之前，還能享受進口藥的“特殊待遇”，而一旦進了醫保就被視為國產藥，但醫藥公司既不給進院費，也不給臨床推廣費（葛蘭素史克2013年曝出在中國行賄的醜聞，2014年宣判後收到了30億的天價罰單），所以就不再被醫院待見。這一現象當時在西南的一些省份尤其突出。
03
以上列舉的一些案例大多是針對醫院的。
但是別忘了，醫院只是這個利益鏈的最末端，藥品的定價和招標環節並不在醫院。
只不過醫院是這個利益鏈條裡最弱勢、最容易被推到前臺曝光的群體。
再來回顧下那個供貨價5塊錢中標價50塊的案例。
醫生和醫藥代表拿20塊，供貨價5塊，剩下的25塊到哪裡去了？
我想這才是醫改遲遲無法推進的真實原因。
有一張圖很有意思。
上圖是2017年A股醫藥類上市公司財務指標分佈圖，橫軸是銷售費用的營收佔比，縱軸是研發開支的營收佔比。
橫軸上密密麻麻，縱軸上寥寥無幾，這說明了什麼？
說明A股上市的醫藥公司，絕大多數的成本都砸到了營銷上，而不是研發上。
再上一張《人民網》網站早期的報道截圖。
這裡也只能到此為止，大家自行領會。
但好在這一切正在往好的放向改變。
比如十九大報告已明確提出，要全面取消以藥養醫，這次應該是動真格的了。
再比如國家正在推行“兩票制”。
所謂的兩票制，是指藥品從生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構再開一次發票，目的是壓縮中間環節，以降低藥價。
比如越來越多的腫瘤藥進了醫保。
還有對仿製藥實行“一致性評價”，可以大大提升仿製藥的有效性和安全性，這樣用可以有平價的替代藥物了。
《我不是藥神》的結尾，法官問徐崢：“被告，你還有什麼要說的。”
徐崢說：“今後會越來越好吧。希望這一天早點來。”
閱讀更多 那些年的回盼 的文章
