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胸片，作為一個快捷低廉的檢查，它經常是臨床醫生拿到的第一手資料，面對這張黑漆漆的膠片，我們如何能確定正常或者發現異常呢？下面，我們就一同來複習胸部平片的基本閱讀方法吧。
1. 正常胸片解讀：
我們先來看看胸部的解剖圖。
圖很漂亮吧，不過要認識胸片，還是需要更直觀的解剖圖。前方高能，做好心理準備喲。
或者更形象一點。
那麼，放在X線下他們會什麼樣子呢，我們先看一例女性的正常胸片。
正常側位片
再來看一看帶有註解的標準片：
複習下英文標註，後附首字母，從上至下依次是：椎體棘突s、鎖骨c、氣管t、前肋a、肩胛骨s、主動脈結a、氣管分叉b、左主支氣管l、肺門h、肺門血管v、降主動脈d、後肋p、右心房r、乳腺軟組織b、橫膈d、胃泡g、肝臟l
這樣的劃分有助於影像醫生準確的描述病灶的具體位置，下面我們共同學習一下肺葉的劃分。
左肺上葉
左肺下葉
右肺上葉
右肺中葉
右肺下葉
這下是不是對肺葉與肺野有區分的概念了呢？小黑板敲起，這個後續要用到喲。
下面再來一個心臟的投影解剖。
再奉上支氣管和血管的解剖圖，我們就完成了肺野-縱隔-肺紋理的解剖學習。
氣管、支氣管
肺動脈↓——斜行走形，多為雙分叉結構
肺靜脈↓——水平走形，多為單叉結構
好了，小夥伴兒們是不是快忘了正常胸片長啥樣啦，別急，還有存貨。
正常男性胸片
2.胸部平片讀片經驗分享
閱讀胸片需要注意的東西有以下幾個要點：
胸片圖像的構成與原理
患者信息、胸片標識（後前位或前後位）、膠片質量
生理變異和干擾偽影
認識氣管、骨骼、縱隔、橫膈、肺紋理、肺門
瞭解胸片的基本病變
↓奉獻一下自己給大家參考↓
DR胸片由於是放射線穿透人體後被感光原件採集到，所以它的明暗對比取決於被照射組織的密度和其它因素（如馬赫效應）構成。
閱讀胸片，首先需要核對患者信息，確保這張膠片上的標號和圖像是一致的，然後查看圖像質量是否合格（體位是否偏斜、吸氣是否足夠、射線量是否正常、是否有配飾干擾影）
一般以雙側鎖骨長度、胸鎖關節位置以及橫膈來快速判斷是否有體位偏斜。
正常吸氣相胸片，我們會在第5-7前肋看到橫膈，可以快速判斷吸氣是否足夠。
正常曝光量的胸片會在心影后方似可見椎體間隙內的軟組織，它會模糊不可辨認，當過曝或低曝都會使它無法與周圍區別。
舉個例子：
當我們確定了患者的信息、攝片條件、標號、膠片質量都沒有問題，那麼該患兒的診斷就呼之欲出了——鏡面人（全內臟反轉），剩下的只需交給CT/MRI來判斷，還有個許多鑑別診斷呢喲。
然後給大家分享一下常見的變異和偽影：
比如這樣的肋骨、乳頭影：
或者是右位的主動脈弓：
再或者是馬赫效應——當多個結構重疊或毗鄰時，閱片者可能會產生亮線或暗線的視錯覺。
前者是正常的胸片，後者是縱隔氣腫的患者。
除了時時需要提防的體表異物，我們還需要看一看患者胸外的變化，比如上面患者的頸部氣腫，以及下面患者的肩胛骨骨折。
看到這裡，我們已經對胸片的生理&變異&特殊原理有了些許認識，那麼我們言歸正傳，來看看基本的病理變化吧。
胸腔：透過度的變化、肺體積的變化
大氣道：大氣道的擴張與狹窄、氣管瘻、氣管壁的變化以及氣管腫塊
小氣道：包含有較典型的馬賽克徵、樹芽徵以及免疫受損引發的出血、水腫、中毒等
肺實質：實變、不張、結節、腫塊等
肺間質：包含有較典型的鋪路石徵、磨玻璃影、粟粒結節、囊腫等
大血管：肺動脈高壓、肺栓塞、主動脈擴張、鈣化等
縱隔：移位、氣腫、腫塊、鈣化、淋巴結變化等
肺門：移位、腫塊、鈣化、淋巴結變化等
心臟：各房室的變化、腫物、積液、心包鈣化等
胸膜、胸壁、肋骨及橫膈：胸腔積液、氣胸、胸膜鈣化、胸膜腫物、胸壁軟組織侵襲、肋骨破壞、肋骨骨折、膈疝、食管裂孔疝、膈下膿腫等
其它：肩、頸、腹、椎體和軟組織的各種變化。
是不是看暈了？我們來看個簡單的圖，然後進入病例大作戰。
患者信息＞肺透過度＞氣管縱隔＞心臟大血管＞肺野＞橫隔＞肋骨
網絡上有一組方法很好，一併分享給大家——ABCDE模式：A-airway氣道&肺組織&胸膜＞B-bones骨骼＞C-circulation心臟&縱隔＞D-diaphragm橫膈＞E-extra features & review areas其它徵象和系統回顧。
病例一：發熱伴右側胸痛，呼吸困難2天。
患者雙肺透過度減低，氣管無偏移，縱隔左側移位，雙上肺可見纖維條索狀陰影，雙肺野小結節影，以上野為著，右側胸腔內見一致性密度增高影，外高內低反拋物線狀，右側膈面消失，左膈位置較為正常，右側肋間隙明顯增寬。
患者最終診斷——雙肺結核，雙肺血性播散型肺結核，右側胸腔積液
給大夥兒一個典型的血播圖。
病例二：間斷咳嗽、咳痰1周，加重伴發熱及右胸痛2天
當日攝片如上，當日CT如下左，抗炎6天覆查CT如下右
這個病例，您考慮什麼呢？
這裡分享一個很有用的徵象——輪廓徵
● 胸片中由於含氣肺組織的襯托，可以清晰的看出縱隔、肺門、膈面等軟組織邊界。當實變的肺（或軟組織腫塊）與這些結構之一相連，其邊界會消失或顯示不清。
● 輪廓徵的原理如同上文所說的馬赫效應，它即可以作用在讀片者，換個理解方式——它也廣泛存在於X線片當中的明暗對比，即所謂的邊緣覆蓋原理。比如肋骨在胸片上的成像原理並不是它與空氣的自然對比，而是肋骨與鄰近肌肉產生的對比影像。
● 輪廓徵的應用：比如用在大葉性肺炎定位上。正位片——右上縱隔（上腔靜脈）對應右肺上葉，右心緣對應右肺中葉（常見）或右肺下葉內基底段（少見），右半膈面對應右肺下葉，左上縱隔（主動脈弓）對應左肺上葉，左心緣對應左肺上葉舌段，左半膈面或降主動脈對應左肺下葉。
● 側位片也一樣適用：心後緣或者左半膈後面對應左肺下葉，右半膈前方對應右肺中葉，右半膈後方對應右肺下葉。
● 輪廓徵不是萬能的，它的原理很簡單，但如果一側肺體積明顯增大或縮小呢？
看完輪廓徵的解釋，病例二的診斷是不是呼之欲出了呢？它就是——右肺中葉大葉性肺炎。
影像學檢查是基於這些設備帶來的生理-病理-病生改變來作為診斷參考的，同病異影、同影異病無時無刻伴隨著我們，只有緊貼臨床仔細思考才能慢慢走出一條屬於自己的讀片路。
尾聲，分享一例同病例一很相似的胸片，大家來看看是什麼？明日九點留言區公佈答案
參考文獻：
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l 影像專家鑑別診斷.胸部分冊/（美）格內（Gurney,S.）主編；劉士遠，董偉華主譯.——北京：人民軍醫出版社，2012
l Jasmine。How to identify and differentiate lung diseases from chest x-ray.pinterest.2016
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