小兒麻醉氣道和呼吸管理指南（最新）

小兒麻醉氣道和呼吸管理指南（2017版）

上官王寧（共同執筆人），左雲霞，石翊颯，莊蕾，李克忠，李麗偉，連慶泉（負責人/共同執筆人），宋興榮，張馬忠，張建敏，胡衛東，姜麗華，倪誠，康榮田，藍雨雁

一、目的

在已報道的與小兒麻醉相關併發症中，新生兒和嬰幼兒、早產兒和極低體重兒、急診手術、飽胃以及合併氣道問題（氣道梗阻、意外拔管、困難插管）等仍是高危因素。氣道和呼吸管理仍是小兒麻醉出現併發症甚至死亡的主要因素。小兒麻醉醫師必須瞭解並熟悉小兒的解剖生理特點，同時根據不同年齡選用合適的器械設備，採取相應的氣道和呼吸管理措施，才能確保小兒手術麻醉的安全。

二、小兒氣道解剖特點

1. 頭、頸 嬰幼兒頭大頸短，頸部肌肉發育不完善，易發生上呼吸道梗阻，即使施行椎管內麻醉，若體位不當也可引發呼吸道阻塞。

2. 鼻 鼻孔較狹窄，是6個月內小兒的主要呼吸通道，分泌物、黏膜水腫、血液或者不適宜的面罩易導致鼻道阻塞，出現上呼吸道梗阻。

3. 舌、咽 口小舌大，咽部相對狹小及垂直，易患增殖體肥大和扁桃體炎。

4. 喉 新生兒、嬰兒喉頭位置較高，聲門位於頸3～4平面，氣管插管時可壓喉頭以便暴露喉部。嬰兒會厭長而硬，呈“U”型，且向前移位，擋住視線，造成聲門顯露困難，通常用直喉鏡片將會厭挑起易暴露聲門。由於小兒喉腔狹小呈漏斗形（最狹窄的部位在環狀軟骨水平，即聲門下區），軟骨柔軟，聲帶及黏膜柔嫩，易發生喉水腫。當氣管導管通過聲門遇有阻力時，不能過度用力，而應改用小一號導管，以免損傷氣管，導致氣道狹窄。

5. 氣管 新生兒總氣管長度約4～5cm，內徑4～5mm，氣管長度隨身高增加而增長。氣管分叉位置較高，新生兒位於第3～4胸椎（成人在第5胸椎下緣）。3歲以下小兒雙側主支氣管與氣管的成角基本相等，與成人相比，行氣管內插管時導管插入過深或異物進入時，進入左或右側主支氣管的幾率接近。

6. 肺 小兒肺組織發育尚未完善，新生兒肺泡數只相當於成人的8%，單位體重的肺泡表面積為成人的1/3，但其代謝率約為成人的兩倍，因此新生兒呼吸儲備有限。肺間質發育良好，血管組織豐富，毛細血管與淋巴組織間隙較成人為寬，造成含氣量少而含血多，故易於感染，炎症也易蔓延，易引起間質性炎症、肺不張及肺炎。由於彈力組織發育較差，肺膨脹不夠充分，易發生肺不張和肺氣腫；早產兒由於肺發育不成熟，肺表面活性物質產生或釋放不足，可引起廣泛的肺泡萎陷和肺順應性降低。

7. 胸廓 小兒胸廓相對狹小呈桶狀，骨及肌肉菲薄，肋間肌不發達，肋骨呈水平位，因此吸氣時胸廓擴張力小，呼吸主要靠膈肌上下運動，易受腹脹等因素影響。

8、縱隔 小兒縱隔在胸腔內佔據較大空間，限制了吸氣時肺的擴張，因此呼吸儲備能力較差。縱隔週圍組織柔軟而疏鬆，富於彈性，當胸腔內有大量積液、氣胸和肺不張時，易引起縱隔內器官（氣管、心臟及大血管）的移位。

三、氣道器具及使用方法

（一）面罩

1. 理想的小兒面罩應具有可罩住鼻樑、面頰、下頦的氣墊密封圈，應備有不同規格供選用。面罩的死腔量應最小。透明的面罩較適合小兒應用。為使小兒易於接受，面罩可以製成帶有香味或使用時塗上香味，或經櫻桃、草莓或薄荷液浸泡後使用。

2. 使用方法 應選擇合適的面罩。

（1）避免手指在頦下三角施壓，引起呼吸道梗阻、頸部血管受壓或頸動脈竇受刺激。

（2）防止面罩邊緣對眼睛產生損害。

（3）扣面罩時可採取頭側位便於保持氣道通暢和口腔分泌物外流。

（二）口咽通氣道

面罩通氣困難時可放入口咽通氣道。小兒一側口角至下頜角或耳垂的距離為適宜口咽通氣道的長度，避免放置過深或過淺，過淺則可能將舌體推向後方阻塞氣道；過深可將會厭推向聲門，影響通氣。

麻醉過淺時置入口咽通氣道易引發患兒屏氣、嗆咳、分泌物增多、呼吸不暢，誘發咳嗽或喉痙攣，甚至導致低氧血癥；應保持氣道通暢，面罩給氧，必要時輔助呼吸，加深麻醉而不是減淺或停麻醉，待呼吸平穩、麻醉達一定深度後再置入口咽通氣道。

（三）鼻咽通氣道

鼻咽通氣道由於開放鼻咽，使氣流能在舌與咽後壁之間通過，因而能用於緩解氣道阻塞。

1. 鼻咽通氣道 根據鼻尖至耳垂距離選用合適的鼻咽通氣道，也可選用合適大小的氣管導管（比所用氣管導管小0.5號，無套囊，固定牢固，防滑脫）。置入前塗潤滑劑，置入時動作須輕柔。

2. 適應證

（1）較口咽通氣道更能耐受，用於患兒從麻醉中甦醒但有部分氣道梗阻或恢復時間較長時。

（2）某些氣道阻塞性疾病或術後氣道有梗阻可能的患兒。

（3）在某些氣道鏡檢或牙科麻醉過程中供氧和/或吸入麻醉氣體時。

（4）用於牙齒鬆動小兒放置口咽通氣道有危險時。

（5）也可用於有氣道阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵的患兒。

3. 禁忌證 凝血功能紊亂、顱底骨折、鼻和鼻咽有病理性改變者。

（四）咽喉鏡

1. 直喉鏡片適用於新生兒和小嬰兒，直喉鏡片可直達咽後部超過會厭（也可不超過會厭），挑起會厭顯露聲門。

2. 較大兒童可選用彎喉鏡片，將鏡片頂端小心地推入會厭與舌根交界處，鏡柄垂直抬起以顯露聲門。切不能以門齒作為支點向前翹起鏡片頂端。

3. 不同年齡小兒對應的喉鏡片尺寸（表1）。

表1 喉鏡片類型和尺寸

（五）氣管導管

不同廠家製造的導管管壁厚度不同，因此選擇時除根據導管內徑（ID）還應注意導管外徑（OD）。

1. 氣管導管的選擇 最常用的方法是根據年齡計算（見表2），2歲以上兒童導管選擇計算公式：ID（帶套囊導管）=年齡/4+4，ID（不帶套囊導管）=年齡/4+4.5。臨床實用的測量方法：①氣管導管外徑相當於小兒小指末節關節的粗細；②氣管導管外徑相當於小兒外鼻孔的直徑。麻醉時應另外準備大半號及小半號的導管各一。

氣管插管後呼吸道死腔量明顯減少，而氣流阻力則明顯增加，並且接頭與導管之間形成的內徑差造成湍流更增加氣流阻力，所以在不產生氣道損傷的前提下儘可能選擇最大內徑的氣管導管。

在某些情況下，如頭、頸部、胸部以及俯臥位手術時，或困難氣道及異常氣道的患兒，氣管導管可能受到直接或間接的壓力而易發生扭折或壓扁，應選用經尼龍或鋼絲增強的特殊導管（但要注意，彈簧管壁厚，較同號碼普通導管外徑大1mm），還可根據需要選擇合適的異形管。

用於氣道激光手術時，需選用經適當材料包裹或經石墨浸泡處理後的氣管導管，以降低氣道意外燒傷的發生率。

2. 氣管導管的套囊 選擇一根無阻力通過聲門和聲門下區域的、最粗的、不帶套囊的、在氣道壓達到20cmH₂O 時有輕微漏氣的氣管導管最為理想，但在實際工作中做到這樣恰到好處並不容易。若採用帶套囊導管時，儘量避免套囊過度充氣。目前普遍認為，採用高容低壓套囊氣管導管，並不增加術後氣道併發症，術後產生喉部併發症與無套囊氣管導管無明顯差異。小兒（除了早產兒）都可選用帶套囊的氣管導管。

帶套囊氣管導管的優點：①預防誤吸；②實施低流量吸入麻醉時可控制呼吸；③提供可靠的二氧化碳、通氣量監測；④減輕漏氣所致的環境汙染和麻醉藥的浪費；⑤避免為了保證良好通氣而選擇過粗的氣管導管，有助於減少過粗氣管導管帶來的術後喉部併發症；⑥減少重複檢查，降低換管幾率，套囊帶來的損傷可能遠小於因更換導管而反覆插管帶來的損傷。

帶套囊的氣管導管更適合於大手術、需人工通氣和反流危險大的患兒。但應注意：①帶套囊氣管導管較無套囊氣管導管粗（外徑約粗0.5mm）；②套囊內壓不要過大，尤其使用N₂O 時，有條件時應監測套囊壓力；③長時間插管者應定時放鬆套囊並小心充氣，可防止壓迫周圍黏膜而致的氣管損傷。

3. 氣管導管插入深度 氣管導管可經口或經鼻插入：①經口插入的深度約為年齡（歲）/2 + 12cm 或ID×3cm；②經鼻插入長度為年齡（歲）/2 + 14 cm 或ID×3＋2cm。導管位置確定後，可考慮按需要的長度剪去多餘的部分。擺好體位後應再次確認導管深度。長時間使用氣管內導管者，應拍X片確定導管位置（見表2）。

表2 氣管導管的內徑和深度選擇

（六）氣管插管及拔管術

1. 氣管插管方法

（1）經口明視插管法是小兒臨床麻醉最常用的氣管插管方法。如果聲門顯露不滿意，助手或操作者用左手小指從患兒頸前輕壓環甲軟骨，使聲門向下移位進入視線內。上門齒不能作為喉鏡撬動的支點，否則會損壞上門齒，並注意不要把上、下唇夾在牙齒和鏡片之間造成損傷，尤其對換牙期的小兒更要注意保護牙齒；

（2）經鼻明視插管法可用於俯臥位手術、頭面部手術、術中擬施行經食道心臟超聲、術後需持續機械通氣以及大手術和長時間的手術等。經鼻氣管插管更有利於氣管導管的固定，且患兒的耐受性更好。插管前檢查患兒鼻孔通暢程度，用0.5%～1%麻黃鹼溶液滴鼻以收縮鼻黏膜血管，並儘量吸盡鼻腔分泌物。插管前可將準備好的氣管導管泡於熱鹽水中以減少插管時的鼻黏膜損傷。麻醉誘導後，經一側鼻孔輕柔插入導管，通過鼻後孔後，藉助喉鏡明視下看到聲門，用插管鉗協助將導管送入氣管內。

2. 氣管插管注意點

（1）小兒的氧儲備少，耐受缺氧的能力更差，故應迅速完成氣管插管。

（2）小兒氣管插管前，應選擇合適的氣管導管，導管過小使患兒氣道壓力過大，長時間應用易致體內二氧化碳蓄積。插管時操作手法應輕柔，切忌導管過大、用暴力插入導管，否則極易造成氣管損傷和術後喉水腫。

（3）氣管插管後一定要聽診雙肺呼吸音是否清晰、有無干溼性囉音，觀察CO₂波形、氣道壓力，確定氣管導管是否在氣管內合適的位置，如果有囉音應及時處理。

（4）氣管導管固定前，應正確握持氣管導管，確保導管位置沒有變化。

（5）用合適的支撐物以防氣管導管扭折。經鼻插管時，注意避免導管壓迫鼻翼。

3. 氣管拔管術

（1）拔管前患兒須具備的條件：①麻醉藥作用已基本消退，無肌松藥、麻醉性鎮痛藥的殘餘作用（麻醉下拔管者除外）；②患兒已開始清醒，自主呼吸已恢復正常，已有自主的肢體活動，嬰兒、新生兒應在清醒狀態下拔管；③咳嗽、吞嚥反射已恢復正常；④循環功能穩定，無低體溫。

（2）操作方法：準備拔管時應先清除氣管內、鼻腔、口腔及咽喉部的分泌物，在完全清醒或一定麻醉深度時進行拔管，切忌在淺麻醉易誘發喉痙攣狀態下拔管。新生兒和嬰兒應在清醒下拔管。對近期有上呼吸道感染的患兒宜採取深麻醉下拔管。拔管前應充分吸氧，準備好麻醉藥、肌松藥、吸引器及插管工具，並做好再次插管的準備。拔管後可給予面罩供氧，必要時需吸引口咽部的分泌物，但應避免反覆吸引刺激。拔管後置患兒於仰頭側臥位，有助於保持呼吸道通暢，避免或減少發生嘔吐、反流和誤吸。

（七）喉罩（LMA）

LMA 在小兒麻醉中已漸普及，可應用於一般擇期手術的氣道管理，也可作為氣管插管失敗後的替代工具。小兒LMA 大多選用1～2.5號（表3）。

表3 各種喉罩與體重及套囊容量的關係

1. LMA適應證 ①無嘔吐反流危險的手術，適用於不需要肌肉鬆弛的體表、四肢短小全麻手術；②困難氣道的患兒，當氣管插管困難而使用LMA以後，LMA還可導引完成氣管內插管；③通過LMA可施行纖維光導支氣管鏡激光治療聲帶、氣管或支氣管內小腫瘤手術；④對頸椎不穩定的患兒施行氣管插管需移動頭部有較大顧慮時，可使用LMA；⑤因氣管導管會使狹窄氣管內徑進一步減少，因此LMA對氣管狹窄的嬰幼兒具有優勢；⑥急救復甦時可置入LMA，如操作熟練可迅速建立有效通氣，及時復甦。

2. LMA置入方法 LMA的成功置入需要合適的麻醉深度，LMA的氣囊應先排空，背面塗上潤滑劑，氣囊開口朝向咽後壁（反向法），沿著硬顎的軸線將LMA置入，反向法在LMA置入口腔後轉正LMA位置，直達咽喉下部位，將氣囊罩住喉部，然後在氣囊內充氣，接呼吸回路。觀察呼吸囊的活動或輕柔地手控呼吸囊膨脹肺部後看胸廓運動而確認位置正確後，以膠布或繃帶予以妥當固定。

3. LMA禁忌證 ①飽胃、消化道梗阻、腹內壓過高、有反流誤吸高度風險的患兒；②咽喉部存在感染或其他病理改變的患兒；③呼吸道出血的患兒；④口咽部手術；⑤側臥或俯臥等LMA位置難以良好固定的患兒。

4. 注意點

（1）不能完全按體重選擇LMA，應根據小兒的發育情況參考標準體重，選擇大小合適的喉罩。

（2）LMA的位置要正確，小兒LMA放置過深或過淺，容易發生旋轉移位。

（3）維持足夠的麻醉深度，儘管LMA的刺激遠小於氣管導管，但麻醉過淺、吞嚥、咳嗽等可能導致LMA移位，嚴重時可導致喉痙攣。

（4）麻醉期間應特別注意呼吸道的阻力和通氣情況，如果吸入峰壓大於15cmH₂O，就可能漏氣至食管，導致胃脹氣、反流和誤吸，一旦發生氣道壓過高或者漏氣嚴重時，要及時調整LMA位置，必要時應立即撥出LMA行面罩通氣或者改為氣管插管。

（5）麻醉期間可保持自主呼吸或控制呼吸，但以保留自主呼吸為安全，密切觀察通氣量是否足夠，呼氣末二氧化碳分壓（P_ETCO₂）監測尤其重要。若在控制呼吸狀態下，需要密切觀察通氣、胃脹氣以及氣道阻力情況，且通氣時間不宜過長。

（6）手術結束時，LMA可以在保護性反射恢復以後或在深麻醉下拔除。拔除LMA前注意胃部脹氣情況，應準備好必要的氣道工具、吸引器和藥物，將口腔分泌物吸除，做好插管準備。拔除LMA後需用面罩給氧直至患者能維持滿意的自主呼吸。

（7）注意LMA存在的缺點：①氣道密封性不如氣管內插管，嘔吐和反流發生時對氣道不能起保護作用；②正壓通氣時增加氣體洩漏的可能性；③不能絕對保證氣道通暢；④小兒LMA易發生位置不正，尤其是小型號的LMA。

四、通氣裝置及通氣模式

理想的小兒通氣迴路應具備：重量輕、死腔量小，無論是無活瓣或低阻力活瓣，其阻力要低，迴路內部的氣體容量要小，應儘可能減少CO₂重複吸入，呼吸做功宜小，以免呼吸肌疲勞；其結構形成的湍流要小；容易溼化吸入氣和排出廢氣，適合於自主、輔助或控制呼吸。

（一）循環式迴路

近年來低流量和緊閉循環式麻醉在小兒麻醉中的應用愈發普遍。成人使用的循環式迴路經過改良（減小螺紋管內徑，使用小呼吸氣囊）後，可以在小兒麻醉中安全使用。

1. 優點

（1）減少手術室汙染。

（2）減少患兒水分和熱量的丟失。

（3）減少麻醉氣體的浪費，使緊閉循環低流量麻醉成為可能。

（4）與成人一樣標準化的麻醉設備，使麻醉科醫師均能熟練使用。

2. 呼吸阻力

（1）循環式環路中，管道和呼吸器產生阻力約為迴路總阻力1/3，活瓣佔2/3，而氣管導管所產生阻力在嬰幼兒至少是迴路的10倍，所以目前的資料認為小兒完全可以接受環路所產生阻力。

（2）性能好的麻醉機活瓣阻力小，一般一歲以上小兒在控制或自主呼吸時，呼吸肌均有足夠力量開啟活瓣，而在新生兒或嬰兒，控制呼吸時的力量足以打開活瓣；而在自主呼吸時，可能其呼吸肌力量不足以開啟呼吸活瓣，長時間關閉的呼吸活瓣可使患兒體內二氧化碳蓄積，導致高碳酸血癥、呼吸暫停。因此，自主呼吸時這些小兒使用循環迴路，尤其在麻醉清醒拔管期自主呼吸恢復時，可換用無呼吸阻力或低阻力的“T”型管系列迴路。

3. 死腔量

（1）絕對無效死腔：“Y”型接頭至氣管導管的上段或面罩或LMA的空腔為絕對的無效死腔，該死腔的容積在成人可能微不足道，而在小兒尤其新生兒和嬰兒，該死腔量甚至超過了患兒的潮氣量，因此應儘可能地降低該死腔量，如避免選用過大的面罩，剪短外露的氣管導管，去除直角型的彎接頭等。

（2）迴路壓縮容積與膨脹容積：壓縮容積為充氣壓力下容積與常壓下容積之差，膨脹容積相當於加壓時迴路容積的增加值，膨脹容積與壓縮容積之和，等於開始壓入氣體時容積與常壓時迴路容積之差，都使無效腔增加，這因迴路壁的順應性而有不同，亦即決定於構成環路所用材料，橡膠的順應性較塑料為大。對新生兒和小嬰兒，這種增加可能會超過潮氣量，因此，小兒呼吸回路的材料應選用順應性小的材料，螺紋管不宜過長，管徑應比成人的細，通常為15mm，應選用小的呼吸囊（500～1000ml），這些措施均可以減少壓縮容積和膨脹容積所帶來的死腔。

（二）麻醉機和呼吸機

目前絕大多數麻醉機都可以用於小兒，沒有必要配備專用於小兒的麻醉機，即使是新生兒也可以使用循環式迴路施行麻醉，但必須瞭解其壓力和容積特點來改變臨床上對通氣的估計。

1. 除了現代麻醉機應有的安全裝置外，還應該具有如下功能：①能用壓縮空氣來稀釋吸入麻醉藥濃度；②能連接特殊的小兒麻醉迴路（如Mapleson迴路），這是小兒麻醉的重要特點；③可以精確給予小潮氣量、高呼吸頻率和壓力控制模式；④用於小嬰兒的麻醉機，最好具有補償壓縮容積的功能。

2. 呼吸機主要工作參數的調節

（1）潮氣量和通氣量：潮氣量8～10ml/kg，分鐘通氣量100～200ml/kg。值得注意的是，小兒機械通氣中需補償麻醉環路中的氣體壓縮容積和環路膨脹容積帶來的死腔量。因此，風箱所給的潮氣量遠大於患兒實際的潮氣量，故風箱所示參數無參考意義。判斷通氣是否適當應以聽診呼吸音，觀察胸廓起伏幅度以及結合P_ETCO₂或動脈血二氧化碳分壓（PaCO₂）來確定。

（2）吸氣壓力：吸氣峰壓一般維持在12～20cmH₂O，最大不得超過30 cmH₂O。

（3）呼吸頻率和吸呼時間比值：呼吸頻率一般調整至20～40次/分，吸呼時間比值為1:1.5，新生兒可調至1:1。

（4）吸入氧濃度（FiO₂）：根據患兒不同病情調節，一般主張FiO₂0.8～1.0時不超過6h，FiO₂

（5）定容型呼吸機，一般用於體重15kg以上的小兒。使用時應特別注意氣道壓力變化，以免造成壓力傷。應當注意新鮮氣流的改變對輸出潮氣量的影響，這對越小的小兒影響越大，因此，設定呼吸機或改變新鮮氣流量時，應反覆核定患兒胸廓起伏度、呼吸音、吸氣峰壓、SpO₂、P_ETCO₂等。

（6）定壓型呼吸機，壓力控制呼吸是小兒呼吸機必須具備的通氣模式，體重15kg以下的小兒常用定壓型呼吸模式，尤其是氣道阻力較高的患兒更適合選用此模式，以避免氣壓傷。通氣量常受到氣道順應性、腹腔胸腔內壓力改變的影響，應注意保持患兒呼吸道的通暢性，選擇合適的氣管導管，避免因分泌物、導管、手術等因素而導致通氣不足或過度，注意觀察患兒SpO₂、P_ETCO₂的變化。定壓呼吸機的輸出氣量不會因新鮮氣流量過大而增多，但當新鮮氣流量過小，使風箱壓縮器不能達到設定峰壓時，潮氣量就會不足。

3. 通氣的監測

（1）潮氣量和通氣量的監測是最基本的監測指標，術中應隨時注意其數值的變化，尤其在氣道阻力發生變化時。

（2）機械通氣時，氣道壓力的監測是必備的指標，尤其在定容呼吸模式時，檢測氣道壓力可避免氣壓傷。

（3）P_ETCO₂是一個能實時反映通氣是否良好的指標，應為小兒氣管插管麻醉時常規的監測項目。新生兒和早產兒P_ETCO₂和PaCO₂的差值較大，必要時應測定PaCO₂。

（4）脈搏血氧飽和度（SpO₂）作為麻醉的常規監測項目，反映機體的氧合情況，與吸入氧濃度密切相關，間接反映通氣的情況。

五、小兒困難氣道處理原則和方法

（一）小兒困難氣道常見的原因

1. 頭面部及氣道解剖畸形 腦脊膜膨出、小頜畸形（如Pierre-Robin綜合徵）、嚴重的先天性唇顎裂、先天性氣管狹窄、食管氣管瘻等。

2. 炎症 如會厭炎、頜下膿腫、扁桃體周圍膿腫、喉乳頭狀瘤等。

3. 腫瘤 舌、鼻、口底、咽喉及氣管的良性、惡性腫瘤，頸部和胸部的血管瘤、淋巴管瘤及腫瘤也可壓迫氣道。

4. 外傷或運動系統疾病 如頜面部外傷、燒傷後的疤痕攣縮、強直性脊椎炎、顳下頜關節病變、頸部脊柱脫位或骨折等。

（二）小兒困難氣道的評估

1. 病史

（1）有無氣管插管困難的經歷、氣道手術史；是否早產兒；有無呼吸系統疾病及感染、過敏病史；有無哭鬧、壓迫氣管所致的體位性呼吸困難、端坐呼吸、喘鳴，何種體位可以最大限度緩解呼吸困難。

（2）有無睡眠異常表現，如睡眠不安寧、出現頸伸長頭後仰的睡姿；有無夢遊或與氣道阻塞相關的遺尿症狀；有無打鼾或睡眠呼吸暫停綜合徵，睡眠時有無特殊體位。

（3）有無小兒進食時間延長、吞嚥時伴嗆咳或噁心、呼吸困難或不能耐受運動的病史。

2. 體格檢查

（1）檢查呼吸頻率、呼吸道分泌物的量和性質、有無口唇發紺、鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、門齒前突或鬆動，檢查頦、舌骨、甲狀軟骨、氣管位置是否居中，檢查有無眶周水腫、結膜充血，肺部聽診情況。

（2）檢查張口程度：盡力張口時，上下切牙的距離小於患兒自己兩個手指的寬度可能會伴隨困難氣道。

（3）檢查頸後仰程度：寰枕關節活動度縮小會導致喉鏡檢查時聲門暴露不良。

（4）檢查下頜骨和顎骨的形狀大小，有無小下頜。

（5）檢查口腔和舌；嬰幼兒常不合作，故常難以完全看到咽峽部和懸雍垂，Mallampati評分方法在小兒可能不適用，難以預示困難氣管插管。

（6）喉鏡檢查：間接喉鏡有助於評估舌基底大小、會厭移動度和喉部視野以及後鼻孔情況。小兒直接喉鏡在術前常難以實施。

3. 影像學評估

包括頭頸部、胸部X光片、磁共振（MRI）、電子計算機斷層掃描（CT）等對術前氣道安全評估有重要意義。但影像學檢查只能估計患兒在清醒狀態時氣管和周圍結構壓迫的程度，不能確切量化麻醉誘導後氣管受壓程度。

（三）建立氣道的工具和方法

1. 非急症氣道 處理非急症氣道的原則是微創。

（1）常規直接喉鏡：Macintosh（彎型）和Miller（直型）喉鏡片：0～1歲首選1號Miller喉鏡片，1～2歲選擇1號Miller或Macintosh喉鏡片，2～6歲選擇2號Miller或Macintosh喉鏡片，6～12歲首選3號Macintosh喉鏡片。

（2）Bullard 喉鏡和Upsher 纖維光導喉鏡：可間接看到聲門。

（3）可視喉鏡：如GlideScope^®視頻候鏡，可清晰顯示聲門影像。

（4）管芯類：①硬質管芯；②插管探條（Bougie）。

（5）光棒（Light Wand）。

（6）可視硬質管芯類：如視可尼（Shikani）硬質纖維氣管鏡、Levitan 硬質纖維氣管鏡等。

（7）喉罩（LMA）：經典喉罩（LMA-Classical，LMA-Unique）、雙管喉罩（LMA-ProSeal，LMA-Supreme）、插管型喉罩（LMA-Fastrach）。

（8）其他聲門上氣道：喉管等。

（9）纖維支氣管鏡（Flexible Fiberoptic Bronchoscope）。

（10）逆行插管：此方法主要是通過環甲膜穿刺插入導引線，通過聲門由口腔引出，然後氣管導管經導引線進入氣管內。

2. 急症氣道 處理急症氣道的目的是挽救生命。

（1）面罩正壓通氣：置入口咽或鼻咽通氣道，必要時兩人完成通氣。

（2）喉罩：既可用於非急症氣道，也可用於急症氣道，緊急情況下，應選擇操作者最熟悉的喉罩。

（3）食管氣管聯合導管（ET-Combitube）。

（4）環甲膜穿刺置管：是聲門下開放氣道的一種方法，可用於聲門上途徑無法建立氣道的緊急情況。在既不能通氣又無法插管時，環甲膜穿刺或氣管切開置管是唯一挽救生命的方法，要果斷、迅速實施。緊急外科氣道在小兒應用很少見，甚至大部分麻醉科醫師在其職業生涯從未遇見，尤其在嬰幼兒，而且這個年齡組患兒環甲膜很難定位，即使對很有經驗的耳鼻喉科醫師都是一種挑戰。因此，緊急情況下給予患兒氧合最快速的選擇可能是採用針頭（14、16、18G）行環甲膜穿刺，但也有氣管後壁及食管穿孔的風險。

（四）小兒困難氣道（飽胃、通氣困難、氣管插管困難）處理

1. 麻醉前準備好氣道處理的工具，配備一到兩名助手，檢查麻醉機、呼吸回路、面罩、口咽、鼻咽通氣道以及喉鏡、光棒、可視喉鏡、纖維支氣管鏡、各種型號的加強型氣管導管、插管探條、喉罩、吸引器等，確保其功能正常，隨手可得。準備一輛專門處理“困難氣道”的推車或箱子，內裝上述的氣道處理的器具。

2. 術前應用抗膽鹼類藥減少口咽分泌物和喉痙攣；不宜使患兒過分鎮靜，必要時監測下使用小劑量的抗焦慮藥；若沒有禁食的急診患兒，術前應插入胃管行胃腸道減壓，給予H₂阻滯劑和靜注胃復安（甲氧氯普胺）。

3. 麻醉處理 ASA困難氣道管理流程及其原則可直接應用於小兒患者，但很多高級技術並不適用於不配合的小兒。與成人不同，小兒一般不合作，幾乎均需全麻，不宜清醒氣管插管。飽胃患兒，有條件時可考慮採用快速順序誘導（rapid sequence induction）策略。存在氣管插管困難的患兒，常採用吸入麻醉誘導，首選七氟烷，慎用靜脈麻醉藥，禁用肌松藥，保留自主呼吸；可以用瑞芬太尼2～3μg/kg和丙泊酚2.5mg/kg靜脈給藥，保留自主呼吸，較大劑量的瑞芬太尼抑制呼吸時間和用琥珀膽鹼一樣短暫可控。

4. 已預料的困難氣道

（1）麻醉前根據患兒存在困難氣道的類型和程度，選擇適當的技術，儘量採用麻醉實施人員熟悉的技術和器具，首選微創方法（若聲門上氣道技術能夠維持通氣，儘量不選擇氣管插管）。準備好有效的設備，確定氣管插管首選方案和備選方案。

（2）誘導前經面罩吸入高濃度氧氣，插管過程中要確保氧合，當SpO₂降至90%時要及時面罩輔助給氧通氣，始終積極尋找機會提供輔助供氧。

（3）儘量保留自主呼吸，防止已預料的困難氣道變成急症氣道，尤其對於面罩通氣或聲門上氣道通氣存在困難者。

（4）喉鏡如能看到聲門，可以直接插管或快誘導插管；如聲門顯露困難，可採用插管探條或光棒技術、纖維氣管鏡輔助，也可採用視頻喉鏡或試用插管喉罩。

（5）最少的直喉鏡氣管插管嘗試：反覆三次未能成功插管時，立即轉向可視喉鏡、纖維支氣管鏡技術；氣管插管嘗試期間，維持氧合（鼻導管或聲門上氣道）。

（6）氣管插管失敗：為確保患兒安全，推遲或放棄麻醉和手術也是必要的處理方法，待總結經驗並充分準備後再次處理。總會，即便不能氣管插管，但必須保證氣道通氣!

5. 意外的困難氣道

（1）在主要的全麻誘導藥物和肌松藥給入前，應常規行通氣試驗，測試是否能夠實施控制性通氣，不能控制通氣者，不應盲目給予肌松藥和後續的全麻藥物，防止發生急症氣道。

（2）對能控制通氣但顯露和氣管插管困難的患者，選擇上述非急症氣道的工具。要充分通氣和達到最佳氧合時才能氣管插管，插管時間原則上不大於一分鐘，或SpO₂不低於92%（特別強調插管期間要有專人負責不間斷監測SpO₂和各項生命體徵），不成功時要再次通氣達到最佳氧合，分析原因，調整方法和（或）人員後再次插管。同一位醫師連續兩次嘗試氣管插管若沒有成功，應立即尋求幫助，呼叫上級或下級醫師來協助。

（3）對於全麻誘導後遇到的通氣困難，應立即尋求幫助，呼叫上級或下級醫師來協助。

（4）同時努力在最短的時間內解決通氣問題：能用面罩實施正壓通氣（使用口咽或鼻咽通氣道）的患兒，採用現有氣管插管工具（如可視喉鏡/光棒）和方法實施氣管插管；如果氣管插管失敗，可置入喉罩並通氣，改善通氣後考慮等待患兒自主呼吸恢復並清醒。

（5）如果聲門上氣道技術不能夠維持患兒通氣，更換醫師緊急氣管插管也失敗，無法維持患兒氧合，危及患兒生命時，採用上述急症氣道的工具和方法，緊急行氣道重建。必要時使用18～14號留置針經環甲膜穿入氣管，用留置針套管緊急建立通氣道，保持有效通氣，維持患兒氧合，保證患兒生命安全。

（6）考慮喚醒患兒和取消手術，以保證患兒生命安全，充分討論後再決定麻醉方案。

6. 注意事項

（1）選擇自己最熟悉和有經驗的技術。

（2）當連續兩次氣管插管失敗後，要避免同一個人採用同一種方法反覆操作，應當及時分析，更換思路和方法或者更換人員和手法，反覆數次失敗後要學會放棄。患者只會死於通氣失敗，而不會死於插管失敗！

（3）通氣和氧合是最主要的目的，採用自己最熟練的技術和現有工具，以最快速度解決患兒通氣和氧合問題，同時要有微創意識。

六、其他

1、加強小兒專科氣道管理的訓練和模擬培訓。

2、建立不良事件彙報登記制度和數據庫建設，同時落實改進措施。

參考文獻（略）

溫馨提示：本平臺已開通文章搜索功能，可關注後發送關鍵詞體驗。

歡迎您在下方留言↓↓↓

閱讀更多 麻醉MedicalGroup 的文章

關鍵字: 麻醉 小兒 呼吸道疾病