病歷，要簡明扼要，患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住址，主訴、現病史、既往史、各種陽性和陰性體徵、診斷或印象及治療處理意見等，均記載於病歷上，由醫師籤全名。
記錄一律用鋼筆(藍或黑)書寫，字跡清楚、用字規範、詞句通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得塗改、補填、剪貼、醫生應籤全名。
案例一
患者王某因腎臟疾病在某醫院住院治療，住院當晚，患者病情加重，值班醫生和患者家屬談話，建議轉監護病房治療，患者家屬表示待和其他家屬商議後再說，但拒絕在知情同意書上簽字。次日晨，患者病情較夜間好轉，但仍有轉監護病房治療的必要，查房醫生和患者家屬談話時，家屬發現一張簽有自己名字的醫療文書，但並非自己所籤。患者家屬投訴醫生偽造醫療文書。經查，該文書為夜間值班醫生在患者家屬拒絕轉監護病房並拒絕簽字的情況下，自己模仿家屬的筆跡在知情同意書上籤署的家屬的名字。
案例二
患者劉某在某醫院住院治療20余天後，病情好轉，因家庭經濟條件困難等原因，家屬要求自動出院。患者出院後，醫方在整理病歷時發現，患者出院宣教書無家屬簽名，為保持病歷的完整性，值班醫生模仿家屬的筆跡在該病歷文書上簽名。後，患方以治療效果差起訴醫院，開庭質證時，患者家屬發現文書中一處簽名非其本人筆跡，主張醫方偽造病歷文書，要求醫療機構承擔全部賠償責任，因醫方不認可病歷文書存在偽造，患方向法庭提出進行文書鑑定的申請，對病歷文書的真實性進行鑑定。
思考
上述二案例都是因為醫務人員“代簽名”引發的醫患糾紛，在臨床工作中，這肯定不是普遍現象，但也具有一定的代表性，司法實務界對於真實性存疑的病歷亦存在爭論，本文略述一二，希望醫院管理者和一線醫務人員能有所思考。
一、“代簽名”現象存在的原因
“代簽名”，也稱假冒或仿冒簽名，在生活中具有一定的代表性，多見於民事糾紛中。“代簽名”目的一般為通過仿冒他人簽名達到與他人簽名同樣的法律效力。臨床工作中，醫療文書“代簽名”無非兩種情形，代患方簽名或代其他工作人員簽名。代患方簽名的原因多為患方不配合簽名或遺漏簽名。代其他工作人員簽名一般出於病歷文書完整性的要求，出院病案應歸檔時，個別工作人員未簽名，病歷質控人員代為簽署姓名。
二、“代簽名”的性質
“代簽名”在性質上屬於偽造簽名，簽名目的不能達成，視同未簽名。無論是醫患之間還是醫務人員之間，因仿冒簽名效力所引發的都是對相關內容真實性的質疑。
醫務人員仿冒患方簽名的多為各種知情同意書，知情同意書患方簽名的意義在於患方用簽名認可的形式表示對醫方所告知內容瞭解或知情，進而同意醫方對病情的判斷和擬實施的診療方案，並願意承擔相應的風險。這種情況下，如果患方簽名非自己簽署而是別人仿冒簽署的，則無法達到知情同意的效果，患方的知情同意權被非法剝奪。但現實中，涉及手術、特殊檢查或特殊治療的知情同意書被仿冒簽名的非常少見（應該沒有，這樣寫的目的是為了表述嚴謹），因為，在非緊急情況下，患方不同意而醫方固執己見實施診療的情況一般不存在，醫方也沒有理由冒這種風險；緊急情況下，患者病情危及生命而不能取得患方意見的，醫方依法得以實施相應的緊急救治措施而不受法律的責難。
醫務人員之間無論出於何種考慮互相仿冒簽名，如果被簽名人員對記錄內容不予認可，則該部分內容對其不產生約束力。
三、“代簽名”的法律風險
如前所述，“代簽名”或仿冒簽名屬於偽造簽名，而無論是醫務人員簽名還是患方簽名都屬於對相關內容的認可，該簽名本身亦是病歷文書不可分割的一部分，故而，該部分病歷文書在法律上應推定為偽造。根據《中華人民共和國侵權責任法》第七章第58條之規定，患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：（一）......；（二）......；（三）偽造、篡改或者銷燬病歷資料。
既然偽造病歷文書的情形屬於法律規定推定醫療機構存在過錯的情形之一，那是否因此必然承擔責任呢？司法實踐中，存有爭議，判例也各有不同。最受患方推崇的觀點是，推定醫療機構存在過錯並承擔全部責任，該觀點亦被部分法官所採用。
筆者認為，真實性存疑並最終依法被確定為仿冒簽名的行為應屬於偽造病歷文書的一種情形，但醫療機構是否因該過錯擔責則應具體情況具體分析。如果醫方仿冒簽名的行為導致部分病歷文書被認定為偽造，則該部分病歷文書不具有證據效力，依法需要鑑定的，也不能作為鑑定的檢材。因該部分內容的缺失導致鑑定不能進行、案情無法查明的，醫療機構則要承擔不能鑑定的責任；如果部分內容的缺失不影響鑑定和案情認定的，醫療機構承擔的責任根據對鑑定的影響程度來確定。
四、對醫務人員的幾點建議
因對法律的解讀不同而出現的法律適用不同，對於病歷偽造的認定以及認定偽造後的法律後果，在司法實踐中可能出現同案不同判的情況。
迴避不利於自己的法律後果，唯一有效的方法就是規範執業並規範書寫病歷。
偽造簽名的代價必定遠遠大於簽名缺失的代價。
這樣說的目的不是讓大家不再重視簽名，缺失簽名的病歷文書，其證明力同樣大大降低，無法達到應有的效果。
建議醫務人員在病歷書寫後及時完成病歷打印並簽名，醫療機構在條件允許的情況下也可使用電子簽名。
患方拒絕簽名的情況，存在醫療糾紛風險的，建議醫方在病歷文書中如實記錄，並有兩名以上醫務人員見證簽名，同時注意留存音視頻資料相佐證。
門診病歷書寫要求
2、初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上覆診，應作全面體檢，病情如有變化隨時進行全面檢查並記錄。
3、重要檢查化驗結果應記入病歷。
4、每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫"同前"。兩次不能確診應提請上級醫師會診，詳細記載會診內容及今後診斷計劃，以便複診時參考。
5、病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫"成"字。
6、根據病情給病人開診斷證明書，要記載主要內容，醫師籤全名，未經診治患者，醫師不得開診斷書。
7、患者需住院時，由醫師在病歷上寫明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。
8、門診醫師對轉院患者應負責填寫轉院病歷摘要。
急診病歷書寫要求
原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點:
1、應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。
2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指徵。
3、危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄專業醫師的會診等內容。
4、對需要即刻搶救的患者，應先搶救後補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。
住院病歷書寫要求
1、住院病歷由住院醫師或試用期醫師書寫，在主治醫師指導下進行。
2、對新入院患者必須書寫住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑑別診斷、診斷及治療等，醫師籤全名。
3、住院病歷應儘可能於次晨查房前完成，最遲須在患者入院後24小時內完成。急症、危重患者可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。
4、住院病歷必須由主治醫師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改後，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。
入院記錄書寫要求
1、入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。
2、入院記錄由住院醫師書寫，應在患者入院後24小時內完成。
3、對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族吏及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑑別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。
再次入院病歷記錄的書寫要求
1、因舊病復發而再次住院的患者，書寫再次入院病歷和記錄。因新發疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院己錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。
2、書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院後至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄於病歷中。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應加以補充。
3、患者再次入院後，醫師應將上次入院記錄調出，並置於再次入院記錄之後。
4、再次入院病歷和記錄的書寫內容及格式同住院病歷和記錄。
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