電影《我不是藥神》最近刷屏，不少朋友來問我，怎麼我們就沒有平價有效的仿製藥？我們山寨的能力不是很強嗎？偏偏是生老病死這樣的大事，山寨不出救命藥來？！到底為啥？
山寨藥品和山寨手機還真不大一樣。手機山寨了，你直接買回家；藥品山寨了，你可不是第一手的購買人。醫院、醫生偏好開什麼，才會更多決定藥品市場上賣什麼，至於偏好怎麼形成的，還要看整體的制度安排。
這兩天，有關《我不是藥神》的討論霸佔了我的朋友圈。大家既感慨又疑惑：隔壁的印度兄弟都生產出了平價有效的仿製藥，國內這麼多藥企為何一直原地踏步？分析文章有很多，比較有代表性的觀點是，國內醫藥市場度集中度低，藥企“多、小、散、亂”，製造工藝不行；再加上國內藥企做仿製藥審批週期長、缺乏評審標準等制度性原因，優質價廉的仿製藥自然難覓蹤影。
這些觀點乍看很有道理，深究起來均似是而非。對於仿製藥來說，長達六十多年的仿製歷史，生產出獲得美國FDA認證的高質量仿製藥已經不是什麼難事兒。家電、轎車、電腦、手機等產品的仿製歷史不過三十多年，產品質量已經和發達國家同類產品相媲美甚至有所超越，小分子化學藥（目前絕大多數口服藥）的技術含量和生產工藝並不比這些機電產品複雜，國內藥品研發、生產和監管的政策環境也不差於這些產品的政策環境。更何況，就製藥的工業基礎而言，我們並不比印度差，起步也不比印度晚。
既然做仿製藥並不是什麼難事，那關鍵問題就變成了，為什麼一說起來，優質仿製藥的市場需求巨大，藥企卻沒動力去做高質量仿製藥？
首先，我們強勢的公立醫院更喜歡高價藥。說到底，患者能用什麼藥，並不是他們自己決定的，而是由具有信息優勢的醫生決定的，而醫生能開哪些藥，還要看醫院進啥藥（小大夫沒有什麼發言權，大主任發言權很大）。在國內的藥品市場中，公立醫療機構掌握著75%以上的藥品零售， 不管是對患者還是對藥企，都牢牢佔據壟斷地位。壟斷地位就意味著壟斷定價權，而我們的公立醫療機構又受到各種價格管制，所以就通過藥品（耗材)的回扣和各種隱形返利（拖欠藥款等）實現壟斷利潤，也就是所謂的“以藥養醫”。在這種畸形模式的影響下，公立醫院及其醫生購銷藥品和耗材時，不僅考慮療效，更考慮返利和回扣多少。於是，價格越高的藥品和耗材返利越高，公立醫院的購銷量也就越大，而對低價藥，公立醫院始終興趣缺缺。
於是我們看到，
公立醫院買賣藥品的普遍規律是：高價藥只佔其藥品採購品規的20%左右，但佔據其藥品銷售收入的70-80%；普藥（就是低價仿製藥）佔據品規的八成，銷售收入僅僅佔二三成。調研中我們發現的一個極端案例是，一箇中等偏上發達水平縣級市的人民醫院竟然完全不採購普藥，全部使用高價藥，我一直納悶此市（縣）患者要zhuangbility到什麼程度才能形成這樣的用藥結構。為了降藥價，政府一次次調整價格、開展新的藥品招標採購，但收效甚微。過去二十年的公立醫院用藥數據清晰地顯示，每一次政府用行政命令試圖降藥價之後，公立醫院都會在一個季度左右迅速調整用藥結構：剔除降價藥，替換為高價藥。有讀者可能會說，現在都已經取消藥品加成了，醫院還能靠賣藥賺錢？道理很簡單，如果賣藥虧錢，理性的院長肯定想把門診藥房剝離出去，況且醫院不設門診藥房既是國際通行做法，又是近20年的醫藥分業政策要求。可現在，所有公立醫院都拒絕剝離門診藥房，你還會相信公立醫院賣藥不賺錢？
事實上，儘管表面看來是零差價，賣藥醫院還有20%左右的的利潤，醫生還有30%左右的回扣。 醫院賣藥利潤主要是通過拖欠藥款形式實現的，還有強迫醫藥公司繳納保證金。有意思吧，醫藥公司不僅僅要把藥送到醫院一年拿不到貨款，還要給醫院繳納保證金，債權人給債務人繳納保證金，聽說過嗎？保證金規模高達藥品年銷售額的一半左右，也就是說一個年賣藥10個億的醫院，不但長達一年不給醫藥企業貨款，還要醫藥企業壓下五個億左右的保證金，牛不牛？
看出其中的奧秘來了嗎？原研藥和仿製藥療效相似，價格卻高達三倍甚至十倍以上，公立醫院實現相同療效，使用原研藥的銷售收入是使用仿製藥銷售收入的三倍甚至更高，通過銷售收入利息獲得暗利的公立醫院會使用仿製藥嗎？
而在這樣畸形的購銷結構下，你覺得醫藥企業還有能力和積極性搞研發和提高質量嗎？
簡言之，對公立醫院來說，不用高價的原研藥，而用價格更低的仿製藥，那是丟西瓜撿芝麻。目前，原研藥在三甲公立醫院擁有相當強勢的地位，佔據了一半左右的市場份額。一方面，20多年來國內的臨床用藥經驗，基本上就是原研藥企多年臨床推廣和臨床教育培養的；另一方面，目前公立醫院獲得藥品返利的主要方式是拖欠藥品採購款形成的利息收益，而原研藥的高價格滿足了醫院做大藥品銷售額、從而做大利息收益的要求。
此外，儘管從理論上來說，符合生物等效標準的仿製藥和原研藥沒有顯著的療效差異，但我們國家大部分仿製藥並未通過生物等效性檢驗，安全但低效。這樣一對比，原研藥質量好、療效穩定，也在離退休幹部、機關事業單位職工以及發達地區的城鎮居民中形成了很強的品牌忠誠度。那國產仿製藥靠啥“活著”？還是得依靠回扣打開醫院大門，主要客戶是欠發達地區三級醫院、縣級醫院和基層醫療機構——也就是由於患者以及當地醫保的支付能力較低而被原研藥放棄的市場。
這種畸形的購銷模式也導致了國內製藥企業有兩個普遍存在的“非正常”現象。首先，從公開的財務報表看，有看起來不算低的研發費用，但是大量“研發”費用並非真正用於研發，而是以研發名義用於回扣。其次，其研發導向也不是提升藥品質量或創制新藥，而是研製出與其他藥企同品種藥品在招標中有差異的所謂“新藥”。這些“新藥”在療效、質量、安全、經濟性等方面沒有什麼積極意義，但是在政府集中招標中可以單獨分組，單獨定價。
於是，我們看到一個帶有幾分黑色幽默的局面：
中國藥企研發的實際總指揮不是研發總監，而是營銷總監，業內的說法是“營銷引導研發”、“研發服務於營銷”。在國內藥企的新藥推廣會議上，他們首先強調的也不是藥品的療效和質量，而是自己在招標時能夠單獨分組，也即是能夠獲得高定價，從而能夠給醫生高額回扣，給醫院高額返利。最終的結果是，我國製藥企業的平均毛利高達400%以上，但淨利潤率僅在13%左右，大部分利潤都被營銷費用消耗了。到這裡，我們不難理解，在一個核心競爭手段是回扣和返利而非質量的畸形市場上，面臨盈利甚至生存壓力的藥企，何來動力生產高質量仿製藥？換言之，如果能夠通過回扣和返利打開市場，誰有動力勞心費力花大錢搞研發提高質量？高質量意味著高成本，在同樣的中標價格水平下，高質量高成本的仿製藥則意味著低迴扣和返利空間，面對其他競爭對手就完全處於劣勢。高質量？笑話，需要高質量採購原研藥就是了。
自然的結果，就是“劣幣驅逐良幣”的局面。
如果要有所改變，就必須回到源頭，打破公立醫院的壟斷地位。用行政手段壓縮公立醫院規模是行不通的。比如，要求公立醫院剝離普通門診、減少門急診數量的政策已經提出多年，不僅毫無進展，公立醫院規模反而越來越大，市場份額不降反升，甚至出現了大量五千張以上床位的“宇宙第一大院”。可行的策略是，通過增量改革將醫藥市場從公立醫院手中釋放出來，降低公立醫院所佔市場份額。國務院近期積極推進的“互聯網+醫療健康”戰略提供了一個難得的契機，要用足這一政策機遇，中國醫療行業和中國醫藥產業均會大概率實現彎道超車。
作者：中國社會科學院經濟研究所副所長、社科院公共政策研究中心主任
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