“我吃了三年藥，吃掉了房子，吃垮了家人。”這是電影《我不是藥神》中的一句臺詞。影片引發人們對於抗癌藥價格、走私藥倫理等問題的熱議。
事實上，中國的抗癌等原研藥價格一直居高不下，而且一般高於周邊國家。為了解決這個問題，國家出臺了多個政策均指向降藥價。在進口藥全面零關稅後，6月20日的國務院常務會議上，總理李克強繼續喊話藥企，“（進口抗癌藥）不能只降稅，不降價”。
在國家醫保談判、藥品集中採購談判中，跨國藥企在華逐漸開始主動降低其原研藥價格。比如湖北省藥採平臺公告，輝瑞申請將其15個品種採購價下調；甘肅省藥採平臺公告，西安楊森產品（達珂）降幅51.6%。
藥品降價，直觀來看是減輕老百姓看病負擔，但最受益的未必是經濟能力最差的群體，長期看，還涉及對國內藥品創新能力的影響。
公共政策的制訂，要考慮多方面利益，只能在鋼絲上求平衡。界面新聞就相關問題採訪了中國社會科學院經濟研究所副所長朱恆鵬，他同時也是社科院公共政策研究中心主任，對於醫療改革和醫保問題有多年的研究。
界面新聞：《我不是藥神》電影正在熱映，片中反映的抗癌藥高價之痛引發了共鳴。為什麼中國抗癌藥價格這麼貴？
界面新聞：國家從5月1號開始採取針對抗癌藥一系列措施，比如關稅降為零，增值稅也降到3%左右，您覺得關稅的降低會帶來抗癌藥價格的降低嗎？
朱：數字上看，進口關稅原來在2-5%，增值稅如果按照30%的差價（一般不到）來算的話，17%的增值稅也就是五六個點。從這個角度看，關稅最多降3個點，增值稅下降其實也就5個點。所以實際上，稅的取消最多也就讓藥價下降8個點左右。當然不能說這沒意義，像肺癌使用的藥物月平均費用達到2萬左右，下降8%也是1500元左右。有作用，但不像預期的那麼大。
另外，藥品採購成本下降不一定導致藥品零售價下降。短期原因是，這些高價藥品在前段時間搞了單獨談判，上輪的談判價格現在還在執行，沒有進入新一輪的談判，剛才說的8個點的下降還沒有傳導到零售價上去。深層原因就是上面提到的制度問題。
界面新聞：國家衛健委負責人提到了兩類藥品，一類是現在已經納入醫保目錄，一類是未納入醫保目錄的。第一類藥品在去年已進行了談，衛健委建議通過集體談判，統一採購。因為這些藥價很高，那就由政府和供應商談判，談一個較低的價格，統一進行採購，搞“全國統一價”。這對降藥價有用嗎？
朱：所謂“形成全國統一價”其實是違背商業規律的，看似是想給老百姓謀福利的政策，實際上很可能會給老百姓帶來損失。比如我們買可樂，你到五星級賓館買，15塊錢一罐，到大排擋則是2塊錢。這跟一些藥品在上海、北京的價格高一點，在甘肅、貴州等地的價格低一點，是一個邏輯，經濟學上稱之為“差別定價”。
其實化學藥品的生產成本都很低，具有市場壟斷力的藥品，最終的零售價格看的是市場的支付能力。現在上海、北京、浙江、廣東等七八個沿海省份佔了我們國家藥品市場70%以上的份額，這些地方藥品價格也高，因為患者的支付能力強；另外20多個欠發達地區儘管人口占全國的60%以上，但藥品銷售只佔市場的30%左右。那麼要搞全國統一價會是一個什麼格局呢？藥商會放棄低端市場，只保高端市場，另外那30%它本可以以低價佔領的市場就不要了。三明市2013年砍藥價時，一些高價藥採取的策略，就是即便放棄三明市場也拒絕降價。2017年初福建省實施聯合限價陽光采購時，這些高價藥（福建稱之為非競爭性品種）的價格就基本沒有砍下來，最終也只能接受繼續高價的結果。
界面新聞：第二類，即還沒有納入醫保目錄的藥品，比如剛降關稅的這些新抗癌藥物，怎麼實現降價呢？
朱：可以讓政府和藥品供應商談判，讓它們進入醫保支付範圍，只要他們願意給出明顯低於市場價的價格。廣州市和青島市曾有這種做法，比如價格能夠比現在的報價低5-7成，是可以讓這個藥品進入醫保支付的。還有一個辦法，是可以把你納入醫保支付，但一年的地區總醫保支付額度最多不超過一個數，達到這個額度以後醫保不再給錢，但是你要繼續向患者供藥，並且不能再多要錢。這些都是可以談判的。
對企業這也不是壞事。因為如果不納入醫保，可能連這個最高限度的錢也拿不到，因為患者買不起。再者，後面看似在免費送藥，其實它的生產成本是非常低的，免費供藥也沒有多少成本。而且還有一個大家不願公開的情況，那就是這些用藥患者通常生存期不長。
對於第一類已納入醫保目錄的藥品，國家層面來談可以，地方來談也可以。我認為由地方局來談比較好，上海北京比較富，談的時候價格可以高一點，這樣也給國內的一些創新藥留出空間。國內創新藥因為投入了很大的研發成本，需要較高的價格來支撐創新可持續。但是像甘肅、貴州、陝西、湖北等地醫保資金比較少，甚至出現赤字了，他們就可以砍狠點，反正你貴了我也買不起。
對於第二類不在醫保目錄的藥品，各地醫保局可以通過談判來納入醫保支付，最早的實踐應該是廣州和青島。我個人判斷，第二類藥由國家局來談的可能性較低，因為國家局談了就意味著全國都要納入醫保支付。
首先，降藥價不能太低，否則影響國產藥的創新。藥品的生產成本雖低，但研發成本卻極其高，週期很長。歐美國家因為有長達10多年的專利保護期，所以能把研發成本收回來，比如，赫賽汀在專利期賣兩萬多，過了專利期它可以賣五六千元還賺錢。那中國藥企呢？剛剛通過模仿和改進生產了一個和赫賽汀藥效相似的藥品，研發成本五六億，投入市場才一兩年，研發成本還沒收回來。假設赫賽汀的價格降到七千、六千甚至三千，而我們國產的這個創新藥的保本成本是七八千，那麼，國產創新藥就完全沒市場了。
為了提高整個國家的研發能力和創新水平，特別是考慮到未來，國家就不能讓藥價太低。
為什麼美國藥價高？因為美國是一個研發為主體的國家。美國的藥品在加拿大的銷售價格只有美國的三分之一，為什麼？因為美國國內藥品談判時要考慮本土企業的研發能力，他要讓價格高到彌補研發成本。而加拿大幾乎沒有醫藥企業，他絲毫不考慮研發成本，談判的時候就可以大幅砍低美國的藥價，如果美國藥品的生產成本只有10美元，加拿大35美元採購，美國藥企的毛利都高達250%呢，加拿大為何不狠狠地砍價？可是納入研發成本後，美國藥品的成本是70元，美國自己的採購價是100美元，藥企毛利實際上只有40%。站在美國議會的角度，35美元的國內價格是不能接受的，因為它顯然傷害了藥企的研發激勵和研發能力。這就是醫藥創新大國和沒有發展醫藥生產的小國之間的利益差別。加拿大這種完全放棄新藥研發的國家，就搭便車，你研發我佔便宜。所以，有時候學者、官員講香港藥價低、臺灣藥價低，就屬於佔了別人的便宜還賣乖的行為。當然，他們能砍價的前提是這些藥品有替代品種，歐美不只一家藥企提供有相同適應症療效類似的藥品。
對決策者來說，這是個難題。老百姓對醫保的要求是，把藥價降得越低越好；製藥企業對醫保的要求是，給我留的利潤空間越大越好。兩者的要求都是合理的。患者要的是當期利益，要求腫瘤藥價降低，要求進口印度的廉價腫瘤藥，這些要求是合理的。但是製藥企業要求藥價保留合理利潤，決不能學印度，也是合理的。因為印度那個做法其實是破壞創新的。就比如，我辛辛苦苦一星期，把這個難題解出來了，你10分鐘抄完我的答案，兩人都得100分，這不公平嘛。醫保部門類似，一方面我們要節約醫保資金，讓更多老百姓享受到好藥、新藥；一方面我們還要扶持本國的醫藥創新。所以說眾口難調。
另外，藥價下降再多，受益的往往是收入較好的階層，對一些窮人來說，降多少，還是花不起。對於一些貧困家庭來說，即便一年幾萬也是個負擔，這個家庭就可能從此背上沉重的債務包袱，或者因病致貧。所以我們要認識到，這種價格談判最終得利者一般還是中產及以上階層，這個階層的負擔會降低，也降低了醫保的負擔，但是真正的窮人往往很難享受到這種價格談判的好處。這就是為什麼會需要精準扶貧。對這些真正的窮人的幫扶，需要更為精準有效的方法，前面所提的價格談判很難直接幫到他們。
界面新聞：為什麼不能把抗癌藥全部納入醫保，既能響應患者需求，又能保證貧困患病者也能獲得生命的平等權？
朱：我們是個發展中國家，人均收入才八千多美元，我們現在能用於醫療費用的也就GDP的6%到7%。即便在人均收入超過4萬美元的美國，甚至人均收入超過6萬的挪威，也不是所有的藥品、所有的項目都納入醫保的。
所以我們面臨的選擇是，是把有限的錢用於晚期腫瘤患者，還是用於先天性心臟病、先天性白血病、先天性耳聾、婦女的兩癌篩查以及宮頸癌的疫苗注射，這些成本效益更好的地方。腫瘤患者的聲音很大，也容易引起媒體的響應。不過也許我們應該更關注那些不會發聲的，但其實更需要關注的患者群體。
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