《傷寒論》第101條曰：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。張仲景“但見一證便是”的主張，導致後世傷寒學者對小柴胡湯證的診斷眾說紛紜，莫衷一是。《傷寒論》第263條曰：“少陽之為病，口苦、咽乾、目眩也”。《傷寒論》第96條曰：“傷寒，五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。根據以上條文，很多學者認為主證應是口苦、咽乾、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔、脅下痞硬等其中之一者。全國中醫藥院校李培生主編的《傷寒論講義》採用了調和的思想，稱“少陽證只需見到一部分主證，即可使用小柴胡湯，不必主證悉具，然後用之。”我認為，上述闡釋都不能令人信服。
《傷寒論》第101條中“一證”並不是症狀中的“症”，而是承接上文“柴胡證”。單獨摘取一句“但見一證便是”，並且把證概念偷換成症概念，有斷章取義和以偏概全之嫌。中醫強調疾病的本質是證，而不是一個或幾個症狀。孜孜追求一個症狀或幾個症狀作為小柴胡湯的應用指徵，是違背張仲景辨證論治精神的。
小柴胡湯證的主要病因是內傷，小柴胡湯證的主要病機是太陰脾氣虛弱、陽明胃腸溼熱蘊阻、少陽膽火內鬱三大病機複合並存，主要病位在脾、胃、腸、膽，附屬病位在四肢、肌肉、胸中、膜原、肝、心包、三焦、命門、血室（子宮、丹田）、膀胱等處。因此，只要太陰脾氣虧虛證候群、陽明胃腸溼熱證候群、少陽膽火內鬱證候群共見，即可診斷為小柴胡湯。附屬病位的證候，有助於豐富和完善小柴胡湯證的診斷。若兼有惡寒發熱、身微熱、頭痛、骨節疼痛等，即診斷為小柴胡湯證兼有外感表證。
脾氣虛弱證候群
形體消瘦、面色萎黃、心悸氣短、四肢乏力、納呆、腹脹、便溏、舌淡苔白、脈虛弱。《傷寒論》第37條曰：“太陽病，十日已去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯”。本條中嗜臥、脈細即是脾氣虧虛的表現。《金匱要略·婦人產後病脈證治》曰：“產婦鬱冒，其脈微弱，嘔而不能食，大便反堅，但頭汗出，所以然者，血虛而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出，以血虛下厥，孤陽上出，故頭汗出。所以產婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣獨盛，故當汗出，陰陽乃復，大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之”。其中，鬱冒、手足厥、脈微弱雖然是產婦血虛所致，但其根本為脾虛不能運化氣血所致。
胃腸溼熱證候群
胃脘痞滿或疼痛或悸動、嘿嘿不欲飲食、口不渴、噁心嘔吐、日晡潮熱、頭汗出、嗜臥、大便溏黏或硬、舌紅苔白或黃膩、脈濡數。《傷寒論》第96條中“嘿嘿不欲飲食、喜嘔、渴、腹中痛、心下悸”諸症狀，《傷寒論》第97條中“嘿嘿不欲飲食、嘔”諸症狀，《傷寒論》第104條中“嘔、日晡所發潮熱、微利”諸症狀，《傷寒論》第148條中“頭汗出、心下滿、口不欲食、大便硬”諸症狀，《傷寒論》第149條中“嘔”症狀，《傷寒論》第266條中“乾嘔不能食”症狀，《傷寒論》第379條中“嘔”症狀，《傷寒論》第229條中“嗜臥、發潮熱、大便溏”諸症狀，《傷寒論》第230條中“不大便而嘔、舌上白胎”諸症狀，《傷寒論》第231條中“腹部滿、心痛、久按之氣不通、鼻幹不得汗、嗜臥、有潮熱、時時噦”諸症狀，《金匱要略·黃疸病脈證並治》中“腹痛而嘔”症狀，《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證並治》中“嘔”症狀，《金匱要略·婦人產後病脈證治》中“嘔而不能食、大便堅、但頭汗出”諸症狀，皆為陽明胃腸溼熱證候群。溼熱傷陰，則口渴、鼻幹、無汗、大便乾硬。
膽火內鬱證候群
頭暈、目眩、口苦、咽乾、往來寒熱、胸脅苦滿、脅下痞硬、耳前後腫、黃疸、舌紅苔黃、脈弦數。《傷寒論》第263條“口苦、咽乾、目眩”諸症狀，《傷寒論》第96條中“往來寒熱、胸脅苦滿、胸中煩、脅下痞硬”諸症狀，《傷寒論》第97條中“往來寒熱、休作有時”諸症狀，《傷寒論》第104條“胸脅滿”症狀，《傷寒論》第266條中“脅下硬滿、往來寒熱”諸症狀，《傷寒論》第229條中“胸脅滿”症狀，《傷寒論》第230條中“脅下硬滿”症狀，《傷寒論》第231條中“一身及面目悉黃、脅下及心痛，久按之氣不通，耳前後腫”諸症狀，《金匱要略·黃疸病脈證並治》“諸黃”症狀，《傷寒論》第231條中“一身及面目悉黃”諸症狀，皆為肝膽火鬱證候群。
附屬病位證候群
四肢、肌肉、胸中、膜原、肝、心包、三焦、命門、血室（子宮、丹田）、膀胱等附屬病位出現膽火或陽明溼熱流竄侵襲之表現。膽火流竄的表現如四肢灼熱、肌肉灼痛、心中煩熱、胸中熱痛、胃脘熱痛、小腹熱痛、脊椎兩側熱痛、女子月經不調等症狀。溼熱侵襲的表現如四肢沉重、肌肉痠痛、胸中滿悶、胃脘脹滿、少腹脹滿、黃疸、女子帶下增多、男子小便不利等症狀。《傷寒論》第96條中“心煩、胸中煩、小便不利”諸症狀，《傷寒論》第229條曰：“小便難”諸症狀，《傷寒論》第231條中“小便難”諸症狀，《傷寒論》第144條“經水適斷”等症狀，皆為附屬病位證候群。
外感表證證候群
小柴胡湯證舌象
因為小柴胡湯證的病機是脾氣虛弱、溼熱蘊阻、膽火內鬱三大複合病機並存，所以小柴胡湯證常見舌象應該為複合舌象。因為脾氣虛弱、溼熱蘊阻、膽火內鬱並存，故其舌應該是白舌白苔和紅舌黃苔的混合體，常常表現為淡紅舌、白厚膩苔或黃厚膩苔或白黃相兼苔。但由於脾胃虛弱和溼熱鬱火的比例不同，又有所變化。當脾胃虛弱較重、溼熱鬱火相對較輕時，舌質多表現為偏淡邊尖見紅點，舌苔多表現白厚膩或白黃厚膩，舌苔偏潤澤。《傷寒論》第230條曰：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”。該條中舌上白苔即是脾胃虛弱較重、溼熱鬱火相對較輕的表現。
小柴胡湯證複合脈象
因脾胃虛弱，其脈象應為沉弱脈；溼熱火鬱最易耗氣傷陰，其脈象容易出現沉細數脈；因有肝膽氣鬱和溼熱阻滯氣機，故其脈象容易出現沉弦或沉緊脈。所以，小柴胡湯證多表現為沉弦細數無力或沉緊細數無力脈象。如果兼有外感表證，則可出現浮弦細數無力或浮緊細數無力脈。如《傷寒論》第265條曰：“傷寒脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽。”《傷寒論》第100條曰：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不瘥者，小柴胡湯主之。”《傷寒論》第37條曰：“太陽病，十日已去，脈浮細而嗜臥者，外已解也，設胸滿脅痛者，與小柴胡湯，脈但浮者，與麻黃湯。”《傷寒論》第266條曰：“本太陽病，不解，轉入少陽者……脈沉緊者，與小柴胡湯”。《傷寒論》第148條曰：“傷寒五六日……脈細者，此為陽微結，必有表，復有裡也。脈沉，亦在裡也……今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯”。《金匱要略·婦人產後病脈證治》曰：“產婦鬱冒，其脈微弱……小柴胡湯主之”。上述條文中即提到了弦脈、細脈、微弱脈、緊脈和浮脈。如果耗傷氣陰不重，也可出現大脈，如《傷寒論》第231條曰：“陽明中風……病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯”。
具體應用上述證候群診斷小柴胡湯證時，要靈活把握小柴胡湯證的大便問題。小柴胡湯既可見大便秘結，也可見大便溏。《傷寒論》第148條曰：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，復有裡也。脈沉，亦在裡也。汗出，為陽微。假令純陰結，不得復有外證，悉入在裡，此為半在裡半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解。”《傷寒論》第229條曰：“陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。”為什麼小柴胡湯證出現如此相反的症狀呢？這主要是脾氣虛弱和溼熱鬱火的比例不同導致的。當脾胃虛弱較重占主導地位時，脾虛不能運化水溼，水飲內停，導致大便溏。當溼熱和鬱火占主導地位時，則阻滯氣機和耗傷陰津，導致大便乾燥。小柴胡湯證的大便乾燥主要是因陽明胃腸溼熱和少陽膽火耗傷氣陰所致，和陽明胃腸火熱亢盛導致的陽明腑實證有所不同，故稱陽微結。重點是通過清熱利溼、清透膽火、養陰生津，則胃氣因和，津液得下，而大便自通。（張再康 河北中醫學院）
推薦下載：全新中醫家APP，五十萬中醫人專屬軟件，只專注中醫領域。【社區】以醫會友，廣交天下同道。【工作室】助力中醫打造個人品牌，提升醫患互動，創建自己的工作室。【會議服務】全國中醫會議培訓隨時報名，輕鬆加入中醫名師互動圈。下載地址：http://www.zhongyijia.com.cn/down
閱讀更多 中醫家 的文章
