报告批评院方将处方不合理数量的危险药物制度化，毫不尊重生命，任由一名医生全权负责药物处方，指控巴顿须对事件负责，她没遵照医疗指引，向自己负责的94%病人处方鸦片类止痛药。
高层无视警告势被刑事检控
另外，该院护士于1991年已提出院方不善管理及处方鸦片类药物，事后亦有人向院方投诉，但管理层未处理，最终令不少人白白送命。
文翠珊形容事件「深感不安」，向多年来苦候调查报告的涉事家庭道歉。卫生大臣侯俊伟说执法人员将跟进报告，考虑下一步行动及是否提出刑事检控。有离世病人家属说，院方行为「令人震惊、可耻及不可原谅」，要求检察部门起诉涉事人物，以彰显社会公义及令死者安息。
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