导 读：

作为一个医生，面对这些权利和义务，感觉执业何其难。

肿瘤是不是一定要在病理诊断确认后再决定是否手术？切完肿瘤再行病理检查是否违反诊疗常规？

案例回顾

门诊按“声带白斑”收入院。入院后甲状腺彩超检查提示：双侧颈部淋巴结肿大，考虑反应性增生，甲状腺左叶中部及右叶偏峡部实性结节，甲CA可能，甲状腺左叶囊实性结节，结甲可能。完善术前检查后，医方在全麻下拟行支撑喉镜下喉肿物切除+甲状腺癌根治术+颈清扫。术中冰冻：左声带不典型增生；结甲，未见恶性。出院病理诊断：声带角化症伴中度异型增生，局部为重度异型增生，甲状腺左侧肿物：结节性甲状腺肿伴出血，囊性变。甲状腺右侧及峡部：结节状增生的甲状腺组织。

法院委托鉴定机构进行鉴定，鉴定意见书指出：

对鉴定结果医方提出异议，鉴定机构回复称：医方未给患者行FNAB不违反诊疗常规，但FNAB是术前评估甲状腺结节良恶性敏感度和特异度最高的方法，行FNAB有利于更准确的选择手术方案。医方未向患者告知行FNAB的作用和意义，视为过失。

诊疗行为没有违反诊疗常规为何还有过错？

该案中，医方是否违反了诊疗常规是争议的焦点，但经过鉴定以及法官对鉴定专家进行质询都明确地指出，甲状腺实性结节，可疑癌变，具有手术指征。因此，实施手术不违反诊疗常规，术前医方也履行了手术知情同意义务，告知患方病情、诊断以及手术风险等。另一争议焦点就在于FNAB是否应该在术前实施，或者告知患方有这种方法，让患方来选择。最终，法院接受了鉴定专家的意见，认为由于医方未能在术前告知患方可以进行FNAB进一步明确结节性质，侵犯了患者的知情权和选择权，被判定具有过错，而损害后果为造成了患者右侧甲状腺手术范围增大的损害后果。

但除了遵守诊疗规范以外，医方还有履行告知义务、注意义务、保密义务等。

患者的选择权如何保护？

当选择权遇到生命权，哪个优先保护？

当选择权与生命权发生矛盾，应该优先保护哪一个？

这种病例并不罕见，某些具有特殊宗教信仰的人会拒绝输血，而法律规定医生需要尊重这种选择。有些需要截肢的患者拒绝截肢，宁可死去也不愿意成为残疾人。这些都是选择权与生命权的冲突，

如何处理选择权与生命权的冲突？有法律人指出，当患者的知情同意权与生命权发生冲突时，医方必须对生命权进行优先保护；患者的知情同意权，应当最大程度的尊重患者本人的意思表示，只有在其确实无法做出最大范围意义上的有效意思表示时，才由其近亲属行使以不得损害被代理人利益为前提的法定代理同意权；在明确“紧急情况”之后，明确对此种状况下患者的知情同意权的特殊限制，即此时的知情同意权不得与生命权相冲突。但在实际处理中，确实是一个难题。

作为一个医生，面对这些权利和义务，感觉执业难。要想成为一个好医生除了医术高明，还要有法律知识、哲学知识等。但在看过种种案件的判决，鉴定专家的分析，法官的判断，感觉大部分案件还是在情理之中。如果不是作为一个医生，而是作为一个患者，一个家属，就比较能够容易接受鉴定专家指出的过错。想要规避风险总感觉很难，但是其实经常换位思考就能做出更能让患者接受的决定，纠纷风险也会大大减低。

作为一个甲状腺也有结节的患者，我曾经和另外一个甲状腺也有结节的医生非正式、非专业地讨论过甲状腺结节的处理问题。对于如果考虑癌变是否进行穿刺活检确认后才手术，我的医生朋友说穿刺活检可能增加甲状腺癌转移的风险（这一观点没有理论根据），还绘声绘色地举了一个病例。他的意见得到了我的认同，反正结节就在那里，说不定什么时候就癌变了，切了之后如果是良性的，对于我们这种不需要生长发育的人来说也就是长期补充甲状腺素的结果。穿刺活检如果是癌症还是要切，费了两遍事，转移风险又增加了。如果穿刺活检没有癌症，还不是天天担心会癌变，经常要反复活检确认，还不如直接切了。但是，医生朋友又说了个甲状腺术后发生严重并发症的病例，我立即改变了主意，感觉手术风险还是很大的，可能在穿刺确诊后，尽量不接受手术为宜。作为一个患者，我希望了解清楚各种可能，自己做判断，选择自己能承受的结果，因此我会希望我的医生会尽力详细地告诉我所有可能。

多从患者角度想想，沟通可能会更容易，结果可能也更容易让患者接受。

本文案件来自于北京法院审判信息网

http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100722593667&n=3

参考文献：《庄晨曦：论患者知情同意权——从肖志军案谈起》来自中国民商法律网

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關鍵字: 慢性咽炎 肿瘤 健康