【接上文】
二、結果
1.手術及術後恢復情況：
37例患者均成功行LPD，無中轉開腹手術，無圍術期死亡患者。37例患者手術時間為(326±55)min，術中出血量為(176±39)mL，1例患者術中輸血。37例患者術後首次肛門排氣時間為(4.5±1.6) d，術後恢復進食時間為(5.3±2.7)d。
37例患者術後平均住院時間為13.5 d(8.0~33.0 d)。術後8例患者進行了4~6個療程的輔助化療，化療藥物為口服替吉奧或吉西他濱聯合順鉑。
2.病理學檢查結果：
常規探查，按順時針探查，回盲部、闌尾、升結腸、結腸肝曲、肝臟、膽囊、橫結腸、大網膜、降結腸、乙狀結腸、膀胱頂、膀胱直腸陷窩或子宮直腸陷窩、子宮及雙側附件、空腸及迴腸。探查時需特別注意粘連、充血、水腫、膿液及包塊。
腫瘤探查，探查完畢後需定位腫瘤位置，若直腸腫瘤位置較低，術前可用電子肛門鏡或指診確定腫瘤位置；解剖結構判定，在助手配合下充分暴露術野，觀察結腸及其系膜血管長度、走形以及直腸繫膜的肥厚程度，判斷標本能否經肛門拉出體外。
3.隨訪及生存情況：
37例患者中，36例獲得隨訪，隨訪時間為6~45個月，中位隨訪時間為26個月。患者中位無復發生存時間為28個月，1、3年無復發生存率分別為80.6%、42.2%。見圖10。
圖10：37例遠端膽管癌患者行腹腔鏡胰十二指腸切除術後無復發生存曲線
三、討論
國內有研究結果顯示：LPD與開腹胰十二指腸切除術的近期療效和腫瘤根治性比較，差異均無統計學意義。安德森癌症中心Conrad等通過傾向評分證實：LPD腫瘤長期療效不遜於開腹胰十二指腸切除術。
本研究結果顯示：患者淋巴結轉移陽性率為43.2%(16/37)，與目前文獻報道的40.0%~58.0%一致。有Meta分析結果證實淋巴結轉移是影響遠端膽管癌患者術後生存的獨立危險因素。Kiriyama等的回顧性研究結果顯示：淋巴結轉移陽性患者預後差，且淋巴結轉移數目與膽管癌預後密切相關。
鑑於淋巴結轉移數目對膽管癌預後的影響，AJCC第8版TNM分期系統根據陽性淋巴結數目將淋巴結狀態分為N1期(1~3枚)和N2期(≥4枚)；為準確判斷N分期，AJCC建議遠端膽管癌淋巴結清掃數目應≥12枚。
此外，本研究結果顯示：神經浸潤、淋巴管浸潤分別達37.8%(14/37)、24.3%(9/37)，神經浸潤及淋巴管浸潤均提示預後差。然而，Kim等的研究結果顯示：當術中獲取淋巴結數目>11枚時，神經浸潤及淋巴管浸潤並不影響患者預後。這提示神經浸潤及淋巴管浸潤可能僅反應局部受累情況，合理有效的切除方式可能有助於減少兩者對遠端膽管癌預後的影響。
針對遠端膽管癌淋巴結轉移、神經浸潤及淋巴管浸潤的生物學特點，筆者團隊結合腹腔鏡的優勢，採用"en－block"流程施行手術，簡單概括為：
(1)後入路——大Kocker切口，術中活組織檢查第16b1組淋巴結，清掃第13、12p、8p組淋巴結。
(2)前入路——離斷胃，清掃第8a、12a、5、6組淋巴結。
(3)中間入路——離斷胰頸及鉤突，清掃第17、14ab及神經叢第Ⅰ、Ⅱ部淋巴結。
(4)切除膽囊和肝外膽管，清掃第12b、12c組淋巴結。本組患者R0切除率達94.6%(35/37)，淋巴結清掃數目為(18.5±4.9)枚，陽性淋巴結數目為(1.7±1.4)枚，臨床療效滿意。
"en－block"切除流程主要圍繞LPD標本切除的"一軸二面四區"進行。該流程其具有以下優點：
(2)該流程將LPD的關鍵步驟固定為4個術野，每個術野將標本切除和淋巴神經清掃有機結合，通過每一個手術入路完成相應部分淋巴神經清掃，且每個術野的操作均為下一個術野清掃做鋪墊工作，有利於"en－block"切除。
(3)該流程在後入路大Kocker切口時對第16b1組淋巴結的優先探查行活組織檢查，可在早期可靠判斷是否終止手術，避免不必要的手術損傷。
(4)該流程後入路大Kocker切口時解剖腸繫膜上動脈，可及時發現變異的肝動脈，保護肝動脈損傷，減少其相關併發症發生。
(5)該流程顯露腸繫膜上動脈，循動脈鞘外進行淋巴神經清掃，有利於減少腸繫膜上動脈周圍和胰腺神經叢病灶殘留，提高R0切除率。
(6)該流程最後離斷膽管，可以有效減少膽汁對術野的汙染，體現了加速康復外科理念。
胰腸重建是遠端膽管癌行腹腔鏡手術另一個難點，遠端膽管癌患者胰管細小並且胰腺質地軟脆，而這兩者均是術後發生胰瘻的高危因素，因此，如何預防術後胰瘻是遠端膽管癌行胰十二指腸切除術的關鍵點。LPD常採用胰管空腸吻合進行胰腸重建，針對胰管細小，國內學者對腹腔鏡下胰管空腸吻合進行了改良，如植入式胰管空腸吻合和"一針法"胰管空腸吻合。
本研究中患者胰管細小，筆者通過調整腹腔鏡觀察視野，清楚顯露胰管，均採用經典的胰管空腸吻合完成胰腸重建，胰管－空腸黏膜－黏膜採用5－0薇喬線間斷縫合，胰管空腸吻合口內置橋接胰管導管，胰腺實質－空腸漿肌層前後壁則採用4－0 Prolene線連續縫合。
筆者認為：精湛的吻合技術和良好的吻合質量是關鍵。本研究中患者術後胰瘻發生率僅為21.6%(8/37)，其中B級瘻僅2例，無C級瘻，與相關研究結果比較，效果良好。
參考文獻【略】
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