主訴
患者女，60歲，下肢麻木，四肢乏力1年餘。
現病史
既往史
（1）糖尿病史3年餘，目前胰島素、格列齊特緩釋片控制血糖。有甲狀腺功能減退史3年，目前服用優甲樂半粒/日。
（2）2014年11月患帶狀皰疹，未留有明顯神經痛後遺症。
（3）2016年1月住院期間有血小板減少症，目前服用脫氧核酸核苷酸預防血小板減少。
傳染病史
有小三陽史，長期服用提筆夫定片，2016年1月住院期間查肝功能：丙氨酸氨基酸轉移酶：59U/L↑，門冬氨酸氨基轉移酶：114U/L↑，ʏ-谷氨酰基轉移酶：51U/L↑。
手術外傷史
2012年甲狀腺手術，2015年腮腺腫瘤手術、頸椎手術。否認其他手術、外傷史。
中醫望聞問切
神識清楚，目光靈活，面色晦暗，表情淡漠，體形肥胖，步履自然，聲音自然，語言流利。
專科情況
滿月臉，眼瞼浮腫，表情淡漠，四肢腫脹，上肢肌力IV級，下肢肌力IV級。
輔助檢查
病例圖片
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該患者多次複查甲狀腺功能T3 稍偏低，餘指標正常，內分泌科會診優甲樂25ug/日維持不變。
答案
（1）下肢浮腫應考慮腎源性，現患者雖腎功能指標正常，尿常規也未提示有蛋白尿血尿等，但患者自述有少量泡沫尿，建議患者行24小時尿蛋白定量，尿系列微量蛋白，腎臟ECT等相關檢查，以明確或排除腎性水腫，必要時行腎臟活檢。
（2）患者白蛋白水平正常，亦可排除因低蛋白血癥引起的下體浮腫。患者糖尿病、甲減症、小三陽史，長期服用相關藥物中亦無明確副作用提示會引起下肢浮腫，且長期服藥也未見明顯藥物副作用，故基本可排除因服用格列齊特緩釋片、注射胰島素、優甲樂、替比夫定片後出現的藥物副作用。
（3）自患者去年診斷為多肌炎並服用激素（甲波尼龍片24mg/日）開始出現雙下肢浮腫加重明顯。甲波尼龍片副作用會引起水鈉瀦留，目前考慮患者下肢浮腫原因為服用激素後出現的藥物性浮腫。
解析
1、引起水腫的原因有：
（1）心源性
心源性浮腫具有以下特: A、浮腫由踝部開始，逐漸向上蔓延至全身；B、好發於低垂部位；C、浮腫可隨體位動而改變其部位，如站立活動時下肢浮腫明顯，半臥時腰骶部浮腫明顯。心源性浮腫常見於右心衰竭、心包積液、縮窄性心包炎等疾病。
（2）肝源性
肝性浮腫具有以下特點 :A、浮腫首先出現於雙下肢；B、程度較輕但往往伴有腹水。肝性浮腫常見子肝硬化、肝炎等疾病。
（3）腎源性
腎原性浮腫具有以下特點:A、浮腫首先出現在眼瞼及顏面部；B、早晨起床時常比較嚴重。腎原性浮腫常見急慢性腎炎、腎病綜合徵等疾病。
（4）內分泌
甲狀腺功能減退的患者，可出現顏面及下肢浮腫（用手指按壓，沒有凹痕），部分女性有隨月經週期出現的週期性浮腫，或在服用避孕藥、注射排卵藥後可引起浮腫。
（5）血管性
某些降壓藥、消炎止痛藥，如硝苯地平、吲哚美辛可引起浮腫若長期服用含利尿劑的減肥藥，一旦停用，會導致暫時性的水腫。
（6）低蛋白血癥
常常從雙下肢開始，並逐漸蔓延至全身；同時伴有機體各個體腔的積液。營養不良性浮腫常見於攝食不足、腸道吸收障礙、慢性消耗性疾病等
（7）其他原因。
3、陽水以祛邪為主，應予發汗、利水、或攻逐，同時配合清熱解毒，理氣化溼等法；陰水當以扶正為主，健脾溫腎，同時配以利水、養陰、活血、祛瘀等法。對於虛實夾雜者，則當兼顧，或先攻後補，或攻補兼施。
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