導讀
作為國務院機構改革中唯一一個尚未揭牌的部委，醫保局的人事任免、機構職責牽動諸多人的神經。然而將權力集中到一個部門，藥價真的會下降、三醫聯動真的會變得容易嗎？
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上週，央視新聞聯播播報了當前國務院各機構改革進展。其中提到，兩個月來，機構改革正有條不紊向前推進。截至目前，32個新建和重新組建的部門已經有31個綜合部門實行集中辦公，25個需要新掛牌子的部門已經有24個掛牌。
這唯一的一個“難產”部委，就是國家醫療保障局。雖然有消息稱國家醫療保障局選址已定，將實現集中辦公。但是無論是部委領導人選還是掛牌時間，都尚無定論。
好在按照機構改革方案的時間表，醫保局已進入成立倒計時。成立醫療保障局的目的之一是“統籌推進醫療、醫保、醫藥‘三醫聯動’改革”。隨著集支付、定價和採購權力與一身的新機構誕生，人們對三醫聯動、價格和薪酬等改革也充滿了期許。
然而將權力集中到一個部門，藥價真的會下降、三醫聯動真的會變得容易嗎？醫保局遲遲不能亮相也說明這一任務的艱鉅性。
藥價會大幅下降嗎？
承認買單人更在乎價格也是一種進步，實際是這也間接承認藥價依然虛高的原因與負責採購的部門不那麼在乎價格有關，也間接承認了政府各部門的利益是不一致的，是有部門利益的存在的。
可是，如果考慮部門利益，降藥價對醫保局有利嗎？
遺憾的是，在現行政策背景下由醫保局採購藥品，依然是花別人的錢、辦別人的事。
新聞聯播中披露了醫保局的辦公選址
如果機構缺少降價動力，未來具體採購經辦人會有降價動力嗎？我想對具體經辦人，衛生的醫保的應該是沒有本質區別的，本人在一個醫藥從業人員為主的群裡，就曾見過這樣的言論“我們能搞定衛生，也能搞定未來的社保！”
三醫聯動會更容易嗎？
要搞清這個問題，首先應該搞清楚什麼是三醫聯動？其目標是什麼？
根據新華社《和誕生記》報道，“福建三明，過去醫保虧損嚴重，醫患矛盾突出。幾年前圍繞醫藥、醫保、醫療推進‘三醫聯動’，獲得了‘藥價下降、醫務人員收入增加、醫保扭虧為盈’三贏。如今，這一經驗被方案借鑑”。
不難發現，機構改革方案所指的三醫聯動改革依然是上文提到的“控總量、騰空間、調結構、保銜接”，還是在總量控制的前提下，降低藥品耗材費用、提高醫療服務價格、進而提高醫務人員薪酬。
那麼問題來了，眾所周知，醫保局集中了基金支付、藥品採購和價格管理三項重要權力，被稱為史上最強，在三醫聯動改革的三個關鍵措施中，降藥價、調服務價、調整支付政策都需要醫保局完成，可是掌握“強權”的部門，會對自己不受益的改革有積極性嗎？“強權”會帶來人們希望的“強勢”嗎？
如何推動三醫聯動？
說到醫保局和三醫聯動，不得不說“三明醫改”。客觀講三明醫改是有成效的，制度設計是有亮點的。但是距2014年6月幾部委在三明開現場會推廣三明經驗至今已將近4年，迄今仍然沒有一個地方聲稱複製了三明模式，事實上也未見到哪個地方開展瞭如三明那樣完整的改革。
是什麼原因讓三明模式“叫好不叫座”？
說起三明模式，大家對管理體制上的“醫療保障中心”和補償機制上的“騰籠換鳥”都比較熟悉，其實三明模式還有更重要的第三點，即強勢、專業政府，一個瞭解醫療醫藥“行情”的政府、一個可以對供應商“動真格”的政府、一個可以讓職能部門忘記部門利益的政府（“老大難，老大出馬就不難”主要用來擺平部門利益）。
可是同時具備上述條件的政府或政府負責人實在是太少了，這或許就是“叫好不叫座”的原因吧。僅以瞭解“行情”為例，多數主管領導來自醫療醫藥行業之外，又同時分管多個行業，瞭解醫藥醫療“行情”往往就需要2-3年，甚至更長，屆時離換屆也不遠了。
三明將醫療行業現存弊端歸因於“九龍治水”，解決的策略是“將三醫相關權力劃歸一個部門”，然而醫療行業有其特殊性，許多國家在政府機構設置上採取了服務提供者與服務購買者分離這樣內部市場化的做法。原本兩者不分的英國也開展了相關分離改革。
我們注意到本次黨和國家機構改革的原則是“堅持一類事項原則上由一個部門統籌、一件事情原則上由一個部門負責”，應該說這一原則與“將三醫相關權力劃歸一個部門”有一致的地方，但是即便如此，改革方案最終還是將醫保局獨立、將藥監局劃歸市場監督管理總局，我想這不應該僅僅是平衡部門利益的結果。
事實上醫保局成了後，三醫聯動面臨兩種選擇。
一是採用“集權方式、行政手段”，首先要將醫改決策和制度設計的權力集中至衛健委和醫保局以上的部門或領導，弱化部門利益，形成合力。這要求衛健委和醫保局有一個專業、強勢的共同上級。其次降藥費、漲服務價和漲薪酬等改革主要依靠行政手段。四十年改革開放經驗已經證明管理價格和薪酬不是政府的強項，選擇這一路徑會面臨一些挑戰。
二是採用“分權方式、市場化手段”，首先要堅持醫療服務提供方與購買方分離的制度設計，明晰界定兩者的界限（目前將本屬於服務提供方責任的藥品採購劃歸醫保局，模糊了兩者的界限），完善兩者契約關係；其次是強化購買方對醫療服務體系的治理作用，主要通過醫保支付方式改革引導服務提供方調整收支結構、完善薪酬制度；再次主要通過競爭和協商談判建立價格形成機制。
醫保局成立後，三醫聯動乃至整個醫療體制改革，又走到量 “十字路口”。
本文作者為北大縱橫管理諮詢公司合夥人、諮詢師
本文為專欄作者撰寫，不代表健康點觀點
本文首發於財新健康點 caixin-life；
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