2015年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）公布了原发乳腺癌的诊断、治疗和随访临床实践指南。鉴于2019年ESMO指南进行了更新，ESMO与KSMO专家组于2019年召开了特别的面对面指南会议，目的是基于种族和地理差异，改编和适应最新ESMO指南，使之更适合亚洲乳腺癌患者。本KSMO-SEMO指南代表了KSMO、CSCO、ISMPO、JSMO、MOS、SSO、TOS专家在早期乳腺癌治疗方面达成共识。
01
推荐术后3～6周内开始术后辅助全身治疗【A=100%,I,A】，确定诊断和分期后应尽快开始术前新辅助治疗（理想情况为2～4周内）【A=100%,V,A】。
术后辅助治疗决策应该根据个体复发风险（取决于肿瘤负荷和肿瘤生物学特征）、对特定治疗是否敏感的预测、治疗获益及短期和长期毒性、患者年龄、一般健康状况、并发症和患者意向【A=100%,V,A】。
所有管腔型乳腺癌都应该进行内分泌治疗【A=100%,I,A】。
大多数管腔A型乳腺癌不需要化疗，肿瘤负荷高情况除外【A=100%,I,A】。
对于管腔B型HER2阴性患者，是否化疗取决于个体复发风险、内分泌治疗效果预测、患者意向【A=100%,V,A】。
对于术后辅助化疗指征不确定的病例（考虑所有临床和病理因素后），可以进行尿激酶型纤溶酶原激活物（uPA）及其抑制物1（PAI1）表达分析【A=100%,I,A】或基因表达分析，例如Mamma Print 70基因检测【A=100%,I,A】、Oncotype DX 21基因检测【A=100%,I,A】、Prosigna 50基因检测、Endo predict 8基因检测、乳腺癌指数。
管腔B型HER2阳性乳腺癌建议进行化疗＋内分泌治疗＋抗HER2靶向治疗【A=100%,I,A】。经筛选后有化疗禁忌症的低风险患者，可以考虑联合抗HER2靶向治疗、和内分泌治疗[A=100%,III,B】。
三阴性乳腺癌患者应接受化疗，风险较低的特殊组织学亚型可能要除外，例如分泌性或腺样囊性乳腺癌【A=100%,I,A 】。
HER2阳性乳腺癌推荐使用化疗＋抗HER2靶向治疗，经筛选的风险很低患者可能除外，例如T1aN0期乳腺癌【A=100%,I,A】。
化疗不应与内分泌治疗同时进行【A=100%,II,D】，用于保护卵巢功能的促性腺激素释放激素类似物除外【A=100%,I,A】
抗HER2靶向治疗可以联合非蒽环类化疗、内分泌治疗和放疗【A=100%,I,A】。
抗HER2靶向治疗、内分泌治疗、非蒽环类化疗、非紫杉类为基础的化疗期间可以安全地进行放疗【A=100%,III,B】。
如果进行化疗和放疗，化疗一般早于放疗【A=100%,V,A】。
02
对于绝经前女性患者，他莫昔芬治疗5～10年为标准方案【A=100%,I,A】。
在他莫昔芬治疗前5年期间绝经患者，应该考虑换用来曲唑，取决于远期复发风险预测【A=100%,II,A】。
对于需要化疗而月经恢复的高风险患者（尤其第1年，至多前2年内），强烈推荐内分泌治疗中加入卵巢功能抑制，并需基于个体评估【A=100%,I,A】。
可以考虑用芳香酶抑制剂代替他莫昔芬用于高风险患者，且需要有效的卵巢功能抑制，同时需要定期监测雌激素水平【A=100%,I,A】。
卵巢功能抑制对于年龄35岁以下不需化疗患者的作用尚不明确，但是年轻的管腔型早期乳腺癌患者结局较差，提示应该进行最有效的内分泌治疗（例如，与卵巢功能抑制联合）【A=100%,III,A】。
应告知患者，化疗期间卵巢功能抑制对卵巢功能有一定保护作用，且对结局无不利影响【A=100%,I,A】。但对于希望保留生育的患者，不应作为唯一生育能力保留方法【A=100%,I,A】。
03
绝经后女性的标准治疗方案为芳香化酶抑制剂（非甾体类和甾体类）和他莫昔芬【A=100%,I,A】。
非甾体类芳香化酶抑制剂和依西美坦可以在他莫昔芬治疗前或他莫昔芬治疗2～3年后使用，来曲唑和阿那曲唑可在他莫昔芬治疗5年后用于延长辅助治疗【A=100%,I,A】。
除了复发风险很低的患者，应与其他所有患者讨论是否延长辅助治疗【A=100%,I,A 】，但辅助内分泌治疗的最佳持续时间和方案目前还不明确。5年以上芳香化酶抑制剂治疗的获益极少【A=100%,I,C】。
建议进行卵巢功能抑制和服用芳香化酶抑制剂的患者摄入足够的钙和维生素D3，并且定期进行双能X线吸收（DEXA）扫描评估骨密度【A=100%,I,A】。
CYP2D6多态性用于指导他莫昔芬辅助治疗决策的研究尚未证实【A=100%,I,E】。
04
化疗
化疗应进行12～24周（4～8周期）【A=100%，I，A】。
大多数患者的标准方案为蒽环类/紫杉类治疗顺序【A=100%，I，A】。
经筛选后的低风险患者，可以考虑4周期蒽环类或紫杉类化疗或环磷酰胺＋甲氨蝶呤＋氟尿嘧啶（CMF）【A=100%，II，B】。
非蒽环类化疗可用于有心脏并发症风险的患者【I，A】。
蒽环类为主的方案最好不要包括氟尿嘧啶（表柔比星＋环磷酰胺[EC]或多柔比星＋环磷酰胺[AC]为标准）【A=100%，I，A】。
铂类不应常规用于辅助化疗【A=100%，V，E】。
剂量密集方案＋粒细胞集落刺激因子（G-CSF）应考虑用于高度增殖乳腺癌【A=100%，I，A】。
05
曲妥珠单抗新辅助或辅助治疗都非常有效，建议给予所有无禁忌症的HER2阳性早期乳腺癌患者，经筛选后风险极低患者例如T1aN0乳腺癌除外【A=100%，I，A】。
即使采用替代方法检测后，HER2检测结果仍不确定，可考虑HER2靶向治疗【A=100%，I，B】。
1年曲妥珠单抗新辅助或辅助治疗仍是大多数HER2阳性乳腺癌患者的标准方案【A=100%，I，A】。
对于接受蒽环类、紫杉类化疗的低风险患者，可考虑曲妥珠单抗持续时间缩短至6个月【A=100%，I，A】。
曲妥珠单抗通常不与蒽环类化疗同时使用【A=100%，I，D】，联合非蒽环类化疗（例如紫杉类）很安全，并且同步治疗比序贯治疗更有效【A=100%，I，A】。
曲妥珠单抗治疗开始前和治疗期间必须定期监测心脏【A=100%，I，A】。
曲妥珠单抗＋拉帕替尼联合治疗并没有改善长期生存结局【A=100%，I，E】。
术前或术后1年内，高风险（淋巴结阳性或雌激素受体阴性）患者可考虑曲妥珠单抗＋帕妥珠单抗联合治疗【A=100%，I，A】。
新辅助化疗联合抗HER2治疗完成后有残留浸润病变患者，如果获批且可及，可用T-DM1代替曲妥珠单抗进行辅助治疗【A=100%，I，A 】。
之前未接受双靶向治疗的高风险患者，可考虑使用来那替尼延长抗HER2靶向治疗，并进行适当的腹泻预防治疗【A=100%，I，B】。
06
初步新辅助治疗应该用于减少局部晚期和肿瘤较大可手术乳腺癌的手术范围【A=100%，I，A】。对于需要化疗的肿瘤＞2cm的患者，也应考虑，尤其三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌【A=100%，I，B】。
术前用药和治疗方案的选择应遵循与术后相同的原则【A=100%，I，A】，推荐大部分患者采用蒽环类和紫杉类的先后方案【A=100%，I，B】。
对于三阴性乳腺癌和（或）BRCA突变患者，可考虑加入铂类药物【A=100%，I，C】。
如果进行初步全身治疗，所有化疗应术前进行【A=100%，I，B】。
标准新辅助化疗后未达病理完全缓解（pCR）的高风险三阴性乳腺癌患者，术后可考虑6～8周期的卡培他滨【A=100%，I，C】。
对于需要初步全身治疗的雌激素受体阳性HER2阴性乳腺癌绝经后患者，可考虑术前内分泌治疗（4～8个月或直至最大缓解）和术后治疗【A=100%，I，C】。
07
双膦酸盐用于早期乳腺癌
用于低雌激素水平（卵巢功能抑制或绝经后）早期乳腺癌推荐使用双膦酸盐，尤其是高复发风险患者【A=100%，I，A】。
治疗相关的骨质疏松患者推荐使用双膦酸盐【A=100%，I，A】
其他推荐
01
体弱患者的温和治疗方案较少，老年早期乳腺癌患者的治疗应该适应其生物学年龄（非实际年龄）。适合标准化疗患者应该采用多药治疗方案【A=100%，II，B】。
治疗决策之前，应进行老年评定【A=100%，II，A】。
02
他莫昔芬是男性乳腺癌患者的标准内分泌辅助治疗方案【A=100%，IV，A】。
若有他莫昔芬绝对禁忌症，可考虑芳香化酶抑制剂+黄体激素释放激素激动剂，但必须与患者讨论其较高的毒性，以避免无法坚持用药问题【A=100%，IV，B】。
芳香化酶抑制剂单药不应用于男性乳腺癌患者的辅助内分泌治疗【A=100%，IV，E】。
化疗和抗HER2靶向治疗指征和治疗方案应该遵循与女性乳腺癌患者相同的推荐意见【A=100%，IV，A】。
03
他莫昔芬和芳香化酶抑制剂应在乳腺导管原位癌局部保守治疗之后，以预防局部复发并且减少第二原发乳腺癌的发生风险【A=100%，I，B】。
乳腺导管原位癌乳房切除术后，他莫昔芬或芳香化酶抑制剂可以考虑用于减少新发乳腺肿瘤高风险患者的对侧乳腺癌风险【A=100%，II，B】。
图1 根据分型选择新（辅助）治疗方案
参考文献：
Park YH, Senkus-Konefka E, Im SA, et al. Pan-Asian adapted ESMO Clinical Practice Guidelines for the management of patients with early breast cancer: a KSMO-ESMO initiative endorsed by CSCO, ISMPO, JSMO, MOS, SSO and TOS [published online ahead of print, 2020 Jan 16]. Ann Oncol. 2020;S0923-7534(20)35929-9. doi:10.1016/j.annonc.2020.01.008
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末次复查12月15日，此次是三个月后复查的，进展超过20% ，没有临床症状，按照csco指南算肿瘤负荷轻微增加吗，还可以继续服药吗？家庭复杂基因检测后怕不能启用泰瑞沙？
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