重大疾病保险发生了原位癌,赔不赔?

重大疾病保障的疾病种类第一种就是恶性肿瘤,在恶性肿瘤保险条款当中的免责条款第一条就是“原位癌免责”

这里的原位癌免责,是指原位癌不会按照重大疾病的保险金额进行理赔,如果该保险由轻症保障,原位癌一般是轻症保障的第一条,按照轻症的理赔金额进行理赔(如果没有轻症保障,自然就么有原位癌的理赔)

在今天的诉讼案例中,被保险人是要求保险公司按照重疾的理赔标准进行理赔,进而引发是诉讼过程.

事件经过

2015年7月24日,张xx向A人寿投保寿险附加重疾险,保额10万元,2017年5月15日,另一人为投保人在A人寿为张xx投保恶性肿瘤保险,保额10万.,2016年3月4日,张xx向B人寿投保重疾险,保额3万(重疾300%赔付).2017年12月15日—20日入院治疗2018年1月23日,诊断为导管内实性乳头状癌.2018年2月11日,对左乳腺癌细做病理化验,诊断结论为:(左)乳腺(中上)“导管内实性乳头状癌,符合来自导管乳头状瘤癌变,核分级多数为Ⅰ级,少数为Ⅰ~Ⅱ级”(1717645)本院切检后,瘢痕局部未见残留癌组织;(左乳头基底)未见明确癌组织;(中下、中内、中外)凝胶肉芽肿;“前哨”淋巴结:0/2;病理学分期:pTxN0(sn)Mx。(右乳腺)凝胶肉芽肿。

一审法院认为:《实用医学词典》中对

“癌”的定义为:上皮细胞形成的恶性肿瘤,向周围组织浸润并发生转移;

“恶性肿瘤”的定义为:有浸润、转移能力并能致死的肿瘤;

“癌变”的定义为:正常细胞转变为癌细胞的过程。

本案中,张xx入院时病症为乳腺癌,术后医院诊断为导管内实性乳头状癌。而从癌的定义解释应认定张xx所患疾病属于恶性肿瘤。

2家保险公司合同中列明的“原位癌”只是一种医学术语,仅是一个外延宽泛的概念;同时关于保险条款的“重大疾病”中的“重”和“大”没有统一标准,不易确定。

通常而言,不易治愈或花费大、对人体肌能影响较大的疾病属于重大疾病。

接下来的就是比较常见的辩护套路了,即保险公司不能证明其在销售保险产品时,对客户做到了明确说明的义务,没有做出普通人可以明白,通俗易懂的解释。

再依据格式条款可以做出不利于格式条款提供方的解释来辩护

以上辩护内容,都是律师的事情,不过作为投保人,还是可以做些了解。

虽然两家保险公司都进行了上诉,不过二审保险公司均告败诉结案.

写在最后,

一般来说,对于保险销售人员来说,原位癌都是按照轻症理赔(如果有的话)

这个基本是没有异议的,在向客户传达保险条款解释的时候,也是如此解释。不过恐怕没几个销售保险的会知道原位癌到底长什么样,有哪些病理特征,这些毕竟属于医学专业范畴。指望销售保险的人员来说清楚什么叫原位癌,有什么特征,哪些部位有,都叫什么名字,也不现实.

保险条款对于原位癌也只是一个名词而已,对于这种医院名词,法院只能通过这种规范化的。《实用医学词典》对于医学名词的解释来进行解释,解释成什么样,那就自求多福吧.