基于最新发表的DAWN、DEFUSE3、CRISP研究，急性缺血性卒中机械取栓的时间窗放宽至24 h，随之美国AHA/ASA卒中急性期指南进行了及时更新。如何从超时间窗的急性缺血性卒中患者中筛选合适的患者进行干预治疗，是临床中面临的一个重要议题。近日，中南大学湘雅医院神经内科陈长青教授对于急性缺血性卒中超时间窗的影像学评估进行了详细阐述，整理如下。
要点推荐
1. 溶栓或介入二线需要掌握超时间窗的急性缺血性卒中多模影像选择和评估方法。
2. 多模影像方式需要与时俱进，紧跟指南。
3. 结合多方面实际情况选择多模影像检查方式（平扫CT+CTP或MRI+MRA+PWI）。
4. 脑灌注成像能精准评估超时间窗的急性缺血性卒中患者，对血管内治疗提供重要指导。
5. 脑灌注成像的目的是判断缺血半暗带、梗死核心及评估侧支循环。
2017年，DAWN和DEFUSE3研究结果表明，采用影像指导的血管内治疗可以将治疗时间窗延长到6~24 h。2018年，WAKE-UP研究结果表明，利用MRI上DWI和FLAIR序列存在不匹配的病灶，可以证明醒后卒中发病是否在4.5 h之内；2019年，墨尔本大学的Henry Ma 和Bruce Campbell教授团队对单个样本数据进行了一项系统回顾和meta分析，结果表明，在不能行血管内血栓切除术的情况下，无论是否存在大血管闭塞，在卒中后4.5~9 h灌注不匹配或醒后卒中患者中应用静脉溶栓。
2019年，一篇来自葡萄牙Santos T的单中心前瞻性队列研究表明，通过临床严重程度与脑梗死的不匹配可以安全、有效地选择取栓病例，通过临床表现结合影像学特征筛选超时间窗急性缺血性卒中患者进行血管再通治疗，也可获得与时间窗内患者类似的结局。
美国2019 AHA/ASA急性缺血性卒中早期治疗指南更新版影像部分的更新或增补如下：常规推荐CT平扫诊断卒中，首次脑影像应在入院后20 min内完成；大脑中动脉高密度征不作为静脉溶栓的排除标准；不应因行多模态CT或MRI、无创性颅内血管检查延误静脉溶栓；为筛选机械取栓患者，6 h内行常规神经影像学检查，6~24 h需行多模式影像。
急性缺血性卒中CT评价
CT是急性卒中首选的影像检查方法，是区别缺血性卒中和出血性卒中的最好方法。急性缺血性卒中CT早期征象为脑动脉高密度征、局部脑肿胀征、脑实质密度减低征。
Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）是一种评价急性缺血性卒中患者大脑中动脉供血区早期缺血性改变的简单、可靠、系统化方法，有助于预测溶栓效果和远期预后。
ASPECTS评分方法：在CT影像上选取大脑中动脉（MCA）供血区2个层面的10个区域：①核团层面（即丘脑和纹状体平面），分为M1、M2、M3、岛叶、豆状核、尾状核和内囊后肢7个区域。②核团以上层面（在核团水平上2 cm），包括M4、M5和M6。这10个区域的权重相同，都为1分。10分代表CT平扫正常，0分表示MCA供血区广泛缺血。
ASPECTS评分对于急性脑缺血发作患者血管开通的功能预后具有重要预测价值。总分为10分，得分越高，预后越好；0分提示弥漫性缺血累及整个大脑中动脉；评分＞7分提示患者3个月后很有希望独立生活，而≤7分则提示患者不能独立生活或死亡的可能性大；如果溶栓治疗后ASPECTS≤7分，其脑出血的危险性是评分＞7分的患者的14倍。
急性缺血性卒中MRI评价
传统MRI对急性期脑缺血的范围和严重程度的评价非常有限，而磁共振成像新技术为急性期脑梗死的评价提供了更多的方法，包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）和磁共振波谱（MRS）等。
侧支循环评估
良好的侧支循环可以提高动脉溶栓再通率和患者预后良好率；增加血管再通及再灌注，降低出血转化风险；减少梗死体积，促进患者神经功能恢复。改善侧支循环是治疗缺血性卒中的重要靶点。2017缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识对侧支循环评估的建议为：①TCD或TCCD（经颅彩色双功能超声）可用于对卒中患者侧支循环初步的评估与诊断；②各级侧支循环评价的金标准为DSA，在不适于或无条件进行此项检查情况下，CTA可用于评估软脑膜侧支，MRA可用于评估Willis环；③目前，针对各项检查的优劣及检查时机与侧支循环的状况的关系，仍缺乏大规模的对照研究。MRI脑梗死信号演变如下表。
MRI脑梗死信号演变
CT显示脑梗死的时间演变：4 h之内看不到异常改变；6~8 h有可能看到异常，如脑沟脑裂变浅甚至消失、灰白质界限欠清等；文献报道，58%的脑梗死在24 h内看不到CT异常征象。
脑灌注成像
CT或MR灌注成像不同于动态扫描，是在静脉快速团注对比剂时，对感兴趣区层面进行连续扫描，从而获得感兴趣区时间-密度（信号）曲线，并利用不同的数学模型，计算出各种灌注参数值，因此能更有效、并量化反映局部组织血流灌注量的改变，对明确病灶的血液供应具有重要意义，在脑梗死的早期发现和预后判断上有广泛运用。
CT与MR灌注成像研究参数及其意义：
1. 局部脑血流量（rCBF）：在单位时间内流经一定量脑组织血管结构的血容量，反映血流动力学改变，异常灌注区代表缺血组织。
2. 局部脑血容量（rCBV）：存在于一定量脑组织血管结构内的血容量，异常灌注区多代表梗死核心。
3. 局部平均通过时间（rMTT）：血液流经的血管结构包括动脉、毛细血管、静脉，经过的路径不同，其通过时间也不同，因此用平均通过时间表示，主要反映的是对比剂通过毛细血管的时间（血液由动脉流入至静脉流出的时间）。该值高，说明微循环不畅。MTT对组织的低灌注最敏感，对区分正常脑和缺血脑极敏感，但对缺血损害程度、发生脑梗死危险性评价不如rCBF和rCBV。rMTT可作为脑灌注压的测量指标。
4. 达峰时间（TTP）：对比剂至脑内兴趣区达到峰值的时间。其值越大，意味着对比剂団峰到达脑组织的时间越晚。TTP延长的主要原因是血流速度减慢，异常灌注区包括梗死期、真正缺血区、良性缺血区。
陈长青教授指出，灌注成像是看脑组织微循环的灌注图，更是看参数！
灌注成像中最重要的是对缺血半暗带的判断。DWI异常高信号代表梗死核心，PWI异常代表整个血流动力学的紊乱，PWI和DWI的不匹配区为缺血半暗带，即可逆性脑缺血带。若存在缺血半暗带，及时治疗使之再灌注可明显改善预后；若无明显半暗带存在，盲目溶栓治疗易引发再灌注损伤及颅内出血。
陈长青教授指出，对于整体患者而言，时间窗可能有个大致的时间范围，但是对于个体患者而言，对治疗决策有帮助的是患者自身的“生理时间窗”。同样的血管闭塞患者，可以有不同的预后：年轻、有良好侧支循环、早期栓子自发再通的患者，其耐受缺血的能力可能更持久；而高龄、侧支循环差、糖尿病患者可能很快就形成梗死核心区。
所以，决定静脉溶栓或血管内治疗前，必须要了解以下4个问题：确定不可逆损伤的梗死核心区的大小；是否存在低灌注的半暗带区域及其大小；是否存在血管内血栓；是否存在颅内出血。
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编辑 | 董晓慧
审校 | 丁慧鑫
