點上方藍字“國際循環”關注我們，
編者按：很多SARS患者起病初期病情就非常嚴重，與SARS不太一樣，有的新冠肺炎患者早期發病並不非常兇險，但後期會突然出現病情加重、惡化，最終導致死亡。不少專家和學者多次提到“炎症風暴”的概念。炎症風暴造成免疫細胞對機體的過度損傷，不僅是肺，還會引起心肌、腎臟等損害。研究顯示，很多患者出現心肌損傷標誌物升高，提示心肌可能受損。新冠肺炎患者中，12%可能出現爆發性心肌炎。儘管COVID-19造成心肌損傷的確切病理生理機制尚未完全明確，但可以肯定的是，炎症風暴是導致暴發性心肌炎的重要原因之一。近日，由歐洲心臟病學會（ESC）組織撰寫的《ESC COVID-19大流行期CV診斷和管理指南》發佈，旨在為COVID-19大流行期間心血管護理提供專業指導。本文繼續擷取該指南中關於疫情期CV患者臨床處理/治療部分的重點內容，以饗讀者。
九、處理/治療途徑
9.1 非ST段抬高急性冠狀動脈綜合徵
圖1. 新冠狀病毒肺炎暴發背景下非ST段抬高型急性冠脈綜合徵（NSTE-ACS）的管理建議
9.2 ST段抬高心肌梗死
圖2. 新冠狀病毒肺炎大流行期間ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的管理
9.3. 心源性休克
CS和OHCA的處理時間緊迫，需要綜合多學科專業知識的專門團隊；
在資源分配方面仍應致力於提供以團隊合作為基礎的標準化處理方案，包括機械循環支持（MCS）的可用性和可行性；
侵入性冠狀動脈血管造影術（ICA）仍然是治療的支柱，但是需要考慮到患者的特殊性，儘量減少廣泛醫源性傳播風險；
在伴隨COVID-19感染的患者中，應仔細權衡COVID-19感染相關凝血病的進展和急性肺損傷所需的特定治療（俯臥位）以及升級使用MCS的風險；
在需要MCS的情況下，考慮到氧合能力，體外膜氧合（ECMO）應為臨時MCS的優先選擇；
在急性腎衰竭的情況下，應根據既定標準嚴格限制連續腎置換；
應對大多數危重患者進行每日序貫臟器衰竭評分（SOFA）和治療干預系統（TISS）評分，以便改善決策；
HCP的安全至關重要，避免任何HCP感染。
圖3. 新冠狀病毒肺炎大流行期間心源性休克（CS）/院外心臟驟停（OHCA）患者的管理
9.4. 慢性冠狀動脈綜合徵
在受COVID-19大流行嚴重影響的地區管理CCS患者，HCP應考慮以下要點：
◆
CCS患者通常處於低風險的CV事件，在大多數情況下允許推遲診斷性和/或介入性手術；
◆
根據臨床狀況，應優化和/或強化內科治療；
◆
應保證遠程臨床隨訪，以便安撫患者，並且對可能需要住院治療的高危患者及時觀察，記錄可能的臨床變化。
9.5. 心力衰竭（HF）
9.5.1. 急性心力衰竭
急性HF可能使COVID-19的臨床過程複雜化，尤其是在重症病例中；
在COVID-19患者中，發生急性HF的基本機制可能包括急性心肌缺血、心肌梗死或炎症（心肌炎）、ARDS、急性腎損傷和血容量過多、應激性心肌病、心肌炎和快速性心律失常；
COVID-19肺炎可能因低氧血癥、脫水和低灌注百導致血液動力狀態惡化；
臨床表現、既往存在CV合併症和提示HF的胸部影像學表現（例如心臟增大和/或雙側胸腔積液）至關重要；
BNP/NT-PROBNP水平顯著升高也表明急性HF，可考慮謹慎使用床邊（POC）經胸超聲心動圖（TTE），注意防止來自病人的工作人員和/或設備汙染；
對有COVID-19或無COVID-19的患者，治療急性HF可實施相同策略。關於COVID-19患者急性HF的數據很少。在1份報告中，23%的住院患者患有HF，而與倖存者相比，死亡病例中HF患病率要高得多（52% vs. 12%，P<0.0001>
9.5.2. 心肌炎
有限的臨床經驗表明，SARS-CoV-2可導致暴發性心肌炎；
COVID-19患者出現急性胸痛、ST段變化、心律失常和血液動力學不穩定時，應懷疑為心肌炎；此外，左室擴張、全心/左室多段低收縮性（床邊超聲心動圖）和心肌肌鈣蛋白和BNP/NT-proBNP水平顯著增加，且沒有顯著CAD的患者，也可能存在心肌炎；
COVID-19患者出現急性HF/CS但原先沒有CV功能障礙的，應引起心肌炎的懷疑；
CCTA應是排除伴隨CAD的首選方法；
CMR（如有）可用於進一步的診斷評估；
對疑似心肌炎的COVID-19患者不建議進行心內膜活檢；
對於SARS-CoV-2相關心肌炎的治療，沒有明確的建議。
9.5.3. 慢性心力衰竭
由於高齡和存在多種合併症，慢性HF患者感染COVID-19的風險可能更高；
在懷疑COVID-19的HF患者中，常規臨床評估、無接觸裝置的體溫測量、心電圖（心律失常、心肌缺血、心肌炎）、胸部X線（心臟增大、COVID-19肺炎）和實驗室發現（沉降率、纖維蛋白原和C反應蛋白升高以及淋巴細胞減少）可以提供診斷線索；
TTE和胸部CT掃描可用於進一步評估，但應注意防止病毒傳播給醫務人員和設備汙染；
慢性HF患者應密切注意保護措施，防止感染；
可自行走動的穩定的HF患者（無心臟緊急情況）應避免去醫院就診；
無論COVID-19如何，慢性HF患者應繼續進行指南推薦的指導性藥物治療（包括β阻滯劑、ACEI、ARB沙庫巴曲/纈沙坦和鹽皮質激素受體拮抗劑）；
應儘可能考慮遠程醫療，以提供醫療建議和隨訪穩定的HF患者。
9.5.4. 左心室輔助裝置（LVAD）和心臟移植
LVAD術後患者對感染有更高的易感性，應採取嚴格的預防措施來避免感染；
心臟移植術後，患嚴重COVID-19的風險可能更高或者病毒感染後的恢復期更長，因此應建議嚴格遵守預防措施以避免感染；
關於心臟移植接受者COVID-19的表現和預後的數據有限，但是，根據早先冠狀病毒暴發（SARS和MERS）中實體器官接受者的不同臨床結果建議，推薦對COVID-19心臟移植患者進行住院、密切監測和適當治療。
9.6. 心臟瓣膜病
在COVID-19大流行期間，心臟瓣膜病（VHD）患者（尤其是與左心室或右心室功能障礙或肺高壓相關的患者）可能面臨特別感染風險；
醫院和區域級的資源協調分配對維持ICU的能力至關重要；
保持心臟專業組的職能至關重要（即使面對面會議不可行）。
9.6.1. 主動脈狹窄的處理
應優先考慮暈厥和HF患者，以及高級別（或非常高）心功能不全和/或LV功能障礙的患者；
應根據心臟小組評估的客觀標準推遲非緊急手術；
更多地使用經股動脈徑路TAVI（心臟專業組認為適當），可以最佳地利用醫療保健資源。
9.6.2. 二尖瓣關閉不全的處理
大多數二尖瓣關閉不全（MR）患者病情穩定，手術或經導管介入治療可以推遲；
應優先治療AMI併發急性MR或感染性心內膜炎（IE）、以及重症原發性MR或繼發性 MR（SMR）對指南推薦的藥物和裝置治療沒有反應的、可能需要住院治療的患者，治療方案的選擇應由心臟專業組指導。
9.7. 高血壓
高血壓與COVID-19感染嚴重併發症或死亡風險之間的相關性報告可能因缺乏年齡調整而出現誤差，目前沒有證據表明高血壓本身是COVID-19感染嚴重併發症或死亡的獨立危險因素；
儘管有很多猜測，目前沒有證據表明事先使用ACEI或ARB治療會增加COVID-19感染或COVID-19感染後嚴重併發症的風險；
高血壓治療應遵循ESC-歐洲高血壓學會（ESH）指南中的現有建議，在COVID-19大流行期間，這些治療建議無須改變；
在大流行期間，接受高血壓治療並自行隔離的患者不需要去醫院進行常規檢查，患者可以使用定期的家庭血壓監測，必要時進行視頻診療或電話諮詢；
高血壓患者可能由於基礎心臟病或嚴重COVID-19感染頻繁發生低血鉀而增加心律失常的風險；
在住院期間由於嚴重COVID-19感染而繼發低血壓或急性腎損傷的急性患者，可能需要暫時取消降壓治療；
在先前行降壓治療並需要侵入性通氣的患者中，僅針對患有持續嚴重高血壓的患者使用胃腸外降壓藥物。
圖4. 新冠狀病毒肺炎流行背景下高血壓的管理
9.8. 急性肺栓塞–預防和診斷
考慮對所有COVID-19感染住院患者以標準預防劑量進行抗凝；
COVID-19感染患者在出現意外的呼吸功能惡化、新的/不明原因的心動過速、血壓下降（不歸因於心律失常、低血容量或敗血症）、（新發的）ECG變化提示PE以及四肢深靜脈血栓形成跡象時，考慮急性PE；
急性PE確認後，應根據當前的ESC指南以風險分層為指導進行治療；
非維生素K拮抗劑口服抗凝劑（NOACs）可能與COVID-19的一些研究藥物有相互作用，特別是洛匹那韋/利托那韋，在這種情況下，應避免使用NOACs。COVID-19的研究藥物和肝素抗凝物之間沒有重大藥物相互作用的報告。
9.9 心律失常
對於心臟植入設備患者的監測和隨訪，應儘量利用遠程監控；
擇期的消融和心臟設備植入手術應推遲，僅在仔細考慮所有藥理治療方案後，在例外情況下實施緊急手術；
在無血液動力不穩定的AF/心房撲動住院患者中，停止抗心律失常藥物並啟動心率控制療法是一種合理的治療選擇，以便安全使用羥氯奎和/或阿奇黴素作為抗病毒藥物；
藥物與藥物相互作用，包括抗病毒藥物、抗心律失常和抗凝藥物，應在服用前考慮；
在由於複發性不穩定VT/VF或AF/心房撲動而導致血液動力學不穩定的危重患者中，靜脈應用胺碘酮是抗心律失常藥物的首選，但是最好避免其與羥氯奎和阿奇黴素的組合；
在COVID-19治療中，使用延長QT間期（QT）抗病毒藥物（羥氯奎和阿奇黴素）與AAD聯合用藥時，應特別注意預防尖端扭轉型（TdP）室性心動過速（VT）、電解質紊亂、腎功能障礙和/或心動過緩；
尖端扭轉型VT的治療包括停用所有QT延長藥物（目標為K+>4.5 mEq/L），靜脈補鎂和提高心率（通過停用導致心動過緩的藥物，如果需要，靜脈應用異丙腎上腺素或臨時起搏）；
對與QT延長無關的新發的惡性室性心律失常患者應考慮超聲心動圖檢查，以評估心室功能和心肌受損情況；
COVID-19感染恢復後，對AF/心房撲動的患者，應重新評估心率和節律控制的治療選擇，並根據CHA2DS2-VASc分數繼續長期抗凝，重新評估心動過緩患者是否需要的永久性起搏，重新評估室性快速心律失常患者是否需要導管消融、預防性植入心臟除顫器（ICD）或可佩戴式除顫器。
10. SARS-CoV-2感染的治療
關於COVID-19患者不同治療策略的療效和風險的證據不足；
在所有接受抗病毒治療的患者中，糾正可變的誘發因素（如電解質失衡、伴隨不必要的藥物和心動過緩），測量校正後的Q-T間期（QTc）延長至關重要：
在開始抗病毒治療之前，可能不需要所有的基線ECG，尤其是在有最近的ECG可用且沒有臨床指徵（如無法解釋的暈厥）時，這會節省醫務人員的時間，減少醫源性傳播；
建議在治療過程中進行ECG檢查，以排除QTc顯著延長（>500 ms，或與基線對比>60 ms）；
資源分配需要根據現在資源和需求情況在當地進行調整，在當前背景下，值得探索其他心電圖監測方法（例如監控線、支持智能手機的移動心電圖、手持設備）；
在需要口服抗凝治療的COVID-19患者中，應考慮腎、肝功能以及口服抗凝劑和 COVID-19治療之間的藥物-藥物相互作用，以儘量減少出血或血栓併發症的風險；
對符合應用NOAC的患者（即無機械心臟瓣膜假體、中度至重度二尖瓣狹窄或抗磷脂綜合徵的患者），NOAC優先於VKA，因為它們有更好的安全性和固定劑量，不需要實驗室監測抗凝效果（因此沒有直接接觸），當然，使用合適的NOAC劑量堅持治療很重要；
雖然阿哌沙班、利伐沙班或依度沙班可以作為口服溶液或片劑碾碎（通過腸管）給藥，但重症COVID-19患者可改為腸外抗凝，後者與COVID-19治療藥物沒有臨床相關的藥物-藥物相互作用（阿奇黴素除外，不應與UFH共用）。
END
（來源：《國際循環》編輯部）
版
權
聲
明
版權屬《國際循環》所有。歡迎個人轉發分享。其他任何媒體、網站如需轉載或引用本網版權所有之內容須在醒目位置處註明“轉自《國際循環》”
